孩子外斜视 又查出内斜是怎么回事？

前几天刚刚发表了一篇关于内斜的文章（《中高度远视弱视 治疗一段时间出现内斜视》），不妨来个连载。让大家进一步熟悉一下眼位。

本文要说的患儿妈妈写过多少封信给我，我也数不清了。因为打字还算快，加上我做事专注，多数情况我都能在一两分钟内在脑海里理清思路，三五分钟把回信写好。每次回她的信，我都感觉下笔困难。

这个孩子现在五周岁半了。去年年底孩子妈妈咨询我时，他五岁零一个月；刚发现视力不正常时，他四岁零一个月。2013年底时，右眼裸眼视力正常，左眼是个眼前指数；散瞳验光后，左眼七百多度远视，矫正视力低于0.1；左眼外斜；左眼旁中心注视。

初期的治疗并不顺利。经过一年的治疗（间接增视仪+增视能+穿珠子），这个孩子的左眼矫正视力只能勉强看清远视力表上最大的视标（0.1）。家长几乎遍访了西安的斜弱视专家，前期治疗效果不佳，经过筛选后决心执行一家西北名院的大夫建议，调整了遮盖方法（之前每天遮盖健眼4-6小时，调整后变为遮盖健眼5天开放1天，四个月后，差眼矫正视力勉强站上了0.25水平。《每日遮盖4小时与全天遮盖的效果一样吗？》一文值得大家再次品读。

“视力，艰难的提升”应该是很多弱视患儿家长的感受。作为一种很难迅速见效和康复的疾病，家长们要耐得住寂寞。当然，视力提升快慢是个相对的概念——相比三年，半年是快的；相比半年，一个月是快的。大家可能会认为下面这句是炫耀，我更愿意相信是孩子和大人的潜能被激发出来了——从2014年12月中旬接受眼科之家治疗建议，到2015年4月中旬的四个月里，这个孩子左眼视力从0.25提升到0.8了。

跟大多数弱视患儿一样，这个孩子的视力提升轨迹没有什么特殊，我想按下不表。说说他的眼位。

从正位眼到间歇性外斜

从2014年元月开始的半年时间里，家长一直认为孩子就是个普通的屈光参差性弱视。2014年6月，因为第一家医院疗效不好，换了一家医院，这家医院的眼科教授查出这个孩子有5度的间歇性外斜。

5度在眼科眼位检查时极易被疏忽而漏诊。因为角膜映光法检查眼位时，人眼能分辨的最小斜视角是5-8个圆周度；交替遮盖法更能发现小角度斜视（对眼位检查陌生的朋友，请站内搜索“家长如何给孩子查眼位”）。在从事小儿眼科最初的几年里，我也交足了学费——家长说经常看到孩子“走神儿”，我斩钉截铁的告诉家长“没有斜视，放心吧”；复查时，多次交替遮盖才诱发出了斜视位，我不知如何向家长交代……记忆里，这种事情我至少经历过3次。相信大夫们都有过这样后背冒冷汗的经历。于是，出于保护自己，我也会经常写“检查欠合作”和“基本正位”。请家长们允许我的“堕落”，你们应该知道如今的医患环境，我亦不能免俗。

马氏杆检查出了“同侧像”

马氏杆，跟检影镜一样，算是博物馆级的眼科家什了。在以前的文章里，我提过几次，都是一笔带过。今天不细讲，大家知道这种检查工具可以很精确的查斜视就好了。

当弱视孩子摊上一个理性十足的家长，不知道是好事还是坏事。好的方面是，这种家长学习能力极强，拥有怀疑一切、打破砂锅问到底的本事，病情梳理和治疗执行上丁是丁卯是卯；坏的方面，是“无尽的折腾”，尤其是在同一个问题上他们听到了不同的声音时。带孩子到一个民营眼科就诊时，接诊大夫埋下了隐忧——说这个孩子有时内斜、有时外斜，表现出了迟疑。

显然经常迟疑的大夫是得不到足够信任的。家长带孩子去了另一家知名眼科中心，接诊专家给孩子查了马氏杆。接下来出现了小标题的问题——马氏杆同侧像，同侧像意味着有内斜。那位老教授言之凿凿，说是内斜没错。

又是外斜、又是内斜？这不自相矛盾吗？说臭豆腐又臭又香，没有违和感；说一个人又胖又瘦或者说一条路又宽又窄就难免让人思维分裂了……于是，家长把这堆现象和问题抛给了我，好像我是那个能看懂天书的人……于是，我也迟疑了。

闲的时候，我很喜欢这种挑战；忙的时候，这种提问就像是伤口里撒的盐。另外，尽管有十几年不值得彪炳的小儿眼科临床阅历，我确实也没有遇到过这种情况。因为给这个患儿检查眼位的几位大腕的名头在眼科界都是如雷贯耳，我相信大家看到的眼位现象在检查时都客观存在。我甚至一度怀疑这个孩子眼底有两个注视点、斜视角不稳定或者合并麻痹性斜视，所以表现出两种不同的斜视性质。

调节性内斜合并间歇性外斜

最终的结论是：这个患儿确实即外斜、又内斜。外斜是间歇性外斜，内斜是调节性内斜。

推测外斜的原因是单眼重度弱视、融合功能缺失；内斜原因则是左眼远视度偏高、调节幅度改善后出现过量调节性集合。单论外斜和内斜其中一种眼位，眼科之家以前文章中都有详细讲解；两种看似矛盾的斜视集一个患者于一身，却着实罕见。还是那句话——学海无涯，这也是正是小儿眼科吸引我的地方。

写这篇文章，更多目的是增长见识。眼科同道们应该最喜欢了。家长们看这篇文章，更多是体会其他斜弱视患儿的就诊经过、眼科现象的求证过程和感同身受治愈一个孩子的艰辛付出。也许看这篇文章的你，孩子也有斜视，内斜视或者外斜视，当有一天发现斜视出现了倒转或者内外斜视同时出现，有这篇文章垫底，也不必太纠结、太迷惑。