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中高度远视弱视治疗一段时间出现内斜视

分类:弱视治疗方法作者:t969141 评论:22 点击: 18,783 次

经常有家长惊慌失措的问我：“我孩子刚发现弱视的时候没有斜视，昨天摘掉眼镜后眼睛斜的很厉害，这是怎么回事？怎么办？”家长说的斜，一般都是内斜。其实出现这种情况，家长不用太紧张，因为这是双眼中高度远视患儿常见的治疗中现象。

常见，并不意味着一定会出现。个人经验，两眼350度以上远视、原本裸眼正位眼、两眼远视度接近、双眼弱视的患儿中有10%~15%的几率会出现这种情况。出现的斜视，基本都是内斜，而且都是调节性内斜。如果大家对调节性内斜这个名词陌生，请看看《调节性内斜配镜前期足矫后期欠矫的好处》。

为什么会出现调节性内斜视？

从字面理解，这种内斜与“调节”关系很大。帮助一些初学者科普一下：调节就是眼睛的“调焦”功能，“调焦”动作由眼内的睫状肌-晶状体构造完成。人眼可以通过这种“调焦”来抵消一部分远视度，促使视网膜上有更清晰的成像。

“调焦”这不挺好的功能吗？内斜难道是“调焦”造成的？是的。

以第二人称模拟一下人眼的工作状态：一个苍蝇从5米远的树枝上向你的鼻尖飞过来，你一直盯着它。随着它的距离移近，眼内的“调焦”系统需要连续锁定目标和调整焦距，保持看清它；同时两眼都在盯住它，随着它扑面而来，两眼视线夹角越来越小。

苍蝇落在鼻尖时眼睛的调节-集合

用眼科术语讲，这个过程，眼睛完成了两个动作——1、调节：增加眼睛屈光系统的总屈光力，减小焦距；2、集合：增加两眼的集合角，保持两眼视物和融合。其实还有一个比较隐蔽的动作不容易被发现，即瞳孔缩小。

从神经层面讲，正调节、集合、瞳孔缩小三个动作发生时，指令都是动眼神经核发出的。看近时，调节、集合和瞳孔缩小，在眼科学中被称为“三联运动”。“联”是联动、关联的意思，证明这三个动作关系紧密、彼此牵动。三联运动在临床工作中有很重要的意义，如深不可测近视眼发生机理学说，如颅脑外伤和占位病变时出现的外斜、视物模糊、瞳孔散大的定位症状等等，这里不扩展了。

如果讲明白了调节和集合的“联动”关系，本文要讲的内容就说清楚一半了。

设想，如果调节大幅度增加，集合是否也会被“联动”着大幅增加？是的，观点成立，这种集合也被称为“调节性集合”。其实反过来说，也是成立的——当集合大幅度增加时，调节也会被“联动”着增加。这就能解释较大角度间歇性外斜和隐外斜患者为什么容易出现调节痉挛、调节疲劳了。

说个与调节集合话题有关的趣事：

以前一起共事的两个同事，一个是智商很高的生物医学博士，另一个是从医二十多年的眼科教授，那位博士有一天跟教授打赌，说我可以“装出来500度近视眼，你可以给我做检影验光看看”（他不近视）。不得不佩服这位仁兄的聪明劲儿，乍一听这个观点，我也是不信的。

检影时，博士主动拿出一片黑片遮挡了自己的右眼，让教授给他的左眼检影，教授跟我一样不信邪，拉开架势、操刀上马。下面发生的事情，应了刘谦那句“接下来，就是见证奇迹的时刻！”——那只眼确实出现了500度左右近视！我赶紧替下教授，想眼见为实，确实是四五百度近视，但度数在小幅波动。

“奇迹”还没有表演完，那位博士淡定的说“你再验一次看。”教授又给他左眼检了一下影，这次检出的是正视眼。

后来，博士跟我们分享了他做出这套匪夷所思的“屈光伪装”的技巧，确是我们眼科人士熟知的“三联运动”。这里暂时不揭谜底，如果有同道对此感兴趣，可以给我写信询问。不揭谜底，主要是不想教会一些别有用心的人做伪盲。说这段往事，也是为了说明“调节可以牵动集合、集合可以牵动调节”的道理。

正如前文所提的那篇文章中讲到的，调节性内斜“最常见于两眼远视度偏高的情况”，其实也偶尔发生在单眼远视患者身上。当患者调用大量调节来抵消远视度时，会带动调节性集合增加。调节性集合显现出来后，就是内斜了（请看上面的图）。

这里要说明一下：那些佩戴远视足矫镜片的患者，往往不容易出现这种情况，是因为患者不常过度调用调节。这里并不是鼓励中高度远视合并弱视患儿都佩戴远视足矫镜片，因为足矫配镜一定程度上影响弱视康复，以明弱视沙龙以前文章讲过，请大家自己翻阅相关文章。

为什么原来没有内斜，后来有了？

以前博文中曾讲过，高度远视合并弱视患者，多数存在调节障碍，主要是调节不足。

刚发现弱视、还没有开始戴镜和弱视训练时，因为调节不足，自然就不会诱发出很多调节性集合，也就没有内斜问题。随着治疗进展，调节功能逐渐改善、调节幅度不断加大、调节灵敏度逐渐提升，就给大的调节性集合创造了产生机会。此时，摘下眼镜，眼睛开始调用调节代偿自己的远视度，内斜就出现了。

同样是治疗中出现内斜，这里会出现很多病情分支。如有些患者是摘镜后出现内斜，戴上眼镜内斜消失；有些患者是戴镜摘镜都有内斜，有时摘镜内斜角度比戴镜时大；有些是摘掉眼镜，内斜立马出现；有些是摘掉眼镜一段时间（如几分钟或者几小时），内斜才开始有；有些患者是摘镜后看远不斜，看近内斜；有些是摘镜后看远内斜角小，看近内斜角大；有些是刚开始裸眼不斜，后来摘镜出现内斜，戴镜不斜，接着戴镜和裸眼都内斜。等等等等，各种各样，诸多变化。但万变不离其宗，都是“调节惹的祸”。

正常人的调节和集合是等量联动的。有些人的眼睛属于“给点阳光就灿烂”类型，较少的调节会刺激出大量的集合冲动，这就是高AC/A（AC即调节性集合值，A是调节值），AC/A值可以通过眼视光检测量化出来。不同AC/A值、不同调节性内斜类型患者在弱视训练方式、遮盖方法、配镜原则上都有差别，方法不对，治疗自然就会受挫。这里就不展开了。

调节性内斜（Accommodative esotropia）

为什么有跟我孩子一样情况的患者，他没有出现内斜？

弱视孩子家长身边一般都围绕了不少“同病相怜”的家长。有时，两个孩子的年龄、屈光度、弱视程度非常接近，但治疗中的表现却不相同。有家长问了小标题这个问题。

人眼维持两眼正位，并不是调节-集合这一个功能开关控制的。融合能力有无、眼肌之间的制衡、是否存在中枢抑制等等都会左右最终表现出的眼位。那些没有出现内斜的孩子，同样调用大量调节，产生的集合冲动会被其他因素限制，从而保证没斜。

所以，我一贯不提倡家长在孩子弱视康复中做治疗功效和治疗表现的横向对比，因为患者之间的个体差异有时不是表象那么简单。自己跟自己比、自己解决自己问题就好。

有家长说：“既然调节能力提升了会导致内斜，那我们是不是不要做反转拍和其他调节训练比较好？”这个问题，其实用一句成语就能回答——“因噎废食”。利弊共存时，我们不应该一味逃避“弊”，因为逃了“弊”同时也有可能离了“利”。

治疗中孩子出现内斜，怎么办？

定心丸在开头已经给大家服下了，相信大家看到这里时已经是平静理性的心态了。

这种内斜并不可怕，是因为它有一定的可预见性，也可以通过保守方法解决掉，不用手术，而且未来有一定的自愈倾向。其实不单指治疗中出现的内斜，也泛指绝大多数完全调节性内斜。

定心丸的副作用是矫枉过正。既然不可怕，家长走向另外一个极端——置之不理，就不是本文目的了。完全调节性内斜（戴镜不斜）有一定的几率会发展成部分调节性内斜（戴镜改善，但还斜）和非调节性内斜（戴镜也斜）。这里指的戴镜，是足矫远视戴镜或者微量欠矫远视戴镜的意思。

如果出现了本文所说的情况，需要及时咨询你们的接诊医师，调整眼镜处方。至于镜方怎么调整有利于彻底解决这种调节性内斜，怎么调整有助于弱视康复，是另外一个话题，请大家在眼科之家弱视沙龙里找相关文章看。有弄不清楚的状况，也可以给ruoshi@vip.163.com写信（来信太多，请大家务必简短叙述问题）。

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反转拍原本就不单单是调节训练

中高度远视弱视治疗一段时间出现内斜视：目前有22 条留言

12楼
硕硕:

调节性内斜有否可能是可控性的？上周在医院检查出右眼有调节性内斜，这周散瞳后，换了个医生查看没检查出来，但在查看我的病历后说，这个调节性内斜有时是查不出来的，所以还是存在的。结论必须足矫。同一天换了家医院检查也是正位眼，没检查出内斜。这里，我只是想弄明白，这个调节性内斜如果是可控性，是否可以像正常的配镜方案进行欠矫？

2015-05-17 下午4:07 [回复]
- t969141:
  
  家长：多数情况，散瞳后调节性内斜就消失了，这位大夫的说法有些模棱两可了。建议瞳孔和调节恢复后重新测试一下眼位和做一下33cm、5m裸眼/戴镜眼位检查试镜。调节性内斜，确实有间歇性的，时有时无的情况我没碰到过。
  
  2015-05-18 下午8:19 [回复]
11楼
爱彤儿:

我家3岁半的女儿去年查出双眼远视600/650，0.3/0.4，一戴镜后半年多不再有内斜，可最近2个月来突然又开始间歇性的右眼内斜，并且右眼球斜进去了就出不来，变成复视，要睡一觉醒后才可能恢复正位。带去医院检查矫正视力是双眼0.5，重散瞳验光后把镜片足矫到650。在这次散瞳的二十多天中，内斜频率更多、高达19次！这样就完全跟理论相反，散瞳不该是调节减弱嘛？最近半月又恢复了，很少再斜了，但我弄不清到底是跟散瞳有关，还是跟视力提升了有关，还是眼镜足矫的原因，并且一直担心还会再次发生…..

2015-05-22 下午5:05 [回复]
- t969141:
  
  1、调节性内斜可以表现为间歇性斜视的。散瞳并不能完全麻痹睫状肌，所以散瞳后如果不戴镜仍可以出现调节性内斜。你描述的情况，散瞳期间是没戴镜的吧？跟本文所讲原理一样，原本有内斜的患者，治疗一段时间后会出现内斜角度加大、原本戴镜不斜变为戴镜内斜等等变化。总体原则还是屈光足矫。
  2、因为没有提供详细全身病史以及眼位数据，如戴镜和裸眼的33cm、5m眼位，眼肌运动情况等，不好判断孩子是否有麻痹性斜视或者其他容易导致眼位变化的病因（信息不全，暂不展开）。
  3、如果孩子目前佩戴足矫眼镜已经稳定正位，可不必担心。今后发现孩子出现斜视，请观察孩子是戴镜还是裸眼、看近出现的还是看远出现的。
  4、再有斜视和复视出现，请多次交替遮盖孩子两眼，多数可以促使斜视状态消失。
  
  2015-05-23 下午9:10 [回复]
  - 爱彤儿:
    
    十分感谢您的解答。我上面的描述确实不全面，再补充一下：以上所说的间歇内斜全都是戴镜状态下的右眼内斜（不戴镜是肯定斜的，15度，但我都已能接受）戴镜不内斜时在医院33cm检查都是正位，所以我们几乎是除睡觉外全部都戴镜的。我担心的只是戴镜后内斜出现的复视，且据我观察都是看近后出现的，所以还有个疑问就是我能继续给她做穿珠训练和红闪吗？因为看近训练完后曾几次发生突然的内斜。如：昨天，早起时我一般都开窗让她先多看看远处，眼位都正常（眼位稳定后发生内斜几率就会少很多），然后做红闪，闪完后右眼就斜进去了并一直持续到午睡后才恢复。万分焦虑，若不做训练的话，弱视能治愈嘛？
    
    2015-05-25 上午10:02 [回复]
    - t969141:
      
      看近的调节需求增加，对调节性内斜患者来说，更容易表现出内斜位。医院的33cm戴镜眼位检查时没有诱发出内斜，一方面可能是因为融合性聚散起作用，另一方面可能当时的调节幅度较低。这种情况，建议到医院明确问题并做检查试镜后，配一副近用镜就解决了。近用镜配好后，就可以放心做训练了。不算少见情况，从容些。
      另外，对中心注视弱视来说，红闪在治疗中后期是个低效模块，不要浪费太多精力。高效增视还是提倡使用直接增视仪和辅助精细训练工具。远视、内斜合并弱视，多数治疗期较长，不训练自愈几率较小，不要拿孩子眼睛冒险。
      
      2015-05-26 下午6:23 [回复]
10楼
鱼儿妈:

你好，大夫。我女儿去年9月1岁4个月时出现间歇性内斜，散瞳后内斜不再出现，检影眼光双眼均650远视（仪器检查不配合）属于屈光不正造成的完全调节性内斜，配了625度的眼镜，戴镜半年内不再出现斜视，半年后复查散瞳期间戴镜偶尔出现左眼内斜，此次眼光为双眼700度远视，带原来的眼镜斜视可控，医生建议继续戴625度眼镜。半年后就是15年12月初发现戴镜后左眼内斜斜视未改变（之前一戴眼镜斜视就消失）这种情况一直持续至今，散瞳验光后依然是700度远视，这次给配足矫700眼镜，戴镜视力左眼0.2右眼0.3，要求眼球精细训练，遮盖右眼2放1。目前不清楚斜视为何不能控制，我仔细观察发现她看远或不是特别注视时眼睛斜度减小或消失，早上醒来不戴眼镜情况下眼位也能保持短时正位，其余时间都表现较明显斜视。不知医生给的建议可否可以实施，能否再给更详细的处理建议，这次出现的斜视是不是无法纠正需要手术。补充一下，孩子这次斜视戴镜不可控发生在生病期间，当时她出现小脑共济失调的症状，神经内科住院期间并未检查出小脑任何问题，症状在没有用药的情况下自行好转至康复，神经内科医生也未给出发病的原因。有不有可能是这个病破坏了双眼的融合度，造成了斜视不可控变成了非调节斜视？一为茫然无助的母亲盼您回复

2016-01-03 下午4:10 [回复]
- t969141:
  
  鱼儿妈，你家宝宝的情况比较特殊、少见。
  调节性内斜在1岁后出现并不常见，多见于3岁前后。孩子两眼均有高度远视且去年9月时戴镜能控制正位符合完全调节性内斜特点。之后的眼位变化是戴镜仍偶有内斜（即使按照散瞳验光结果足矫）我有三种猜测：
  1、孩子是高AC/A，即少量调节冲动或者近反射就可以诱发较大的集合角，这种情况眼位戴镜纠正效果欠佳，有时只是缓解但不能消除内斜。这种情况，如果单纯依赖戴镜和视觉训练不能自愈，就需要手术纠正。孩子大一些，能配合AC/A检查再定论。
  2、孩子是个常见的正常AC/A完全调节性内斜，只是专注看近时（调节需求加大）出现内斜，可尝试在足矫远视远用镜基础上下加远视球镜（+2.00~+3.50DS试片）配近用镜，看是否能抑制内斜。
  3、不能完全排除是中枢神经损伤导致的眼位异常，这种情况比较复杂，需要找神经科专家会诊和详细检查明确。这种情况单纯依赖眼视光原则无法解决，需要综合手段（包括治疗神经科原发病）才能奏效。早发现和积极处置，预后更好。
  先不要焦虑，再跑几趟医院，查清楚病情、对症处置即可。祝孩子眼睛早日康复！
  
  2016-01-06 下午12:45 [回复]
9楼
鱼儿妈:

非常感谢大夫的指导。这两天又去了上海两家医院，也把具体情况说了。眼病中心的医生说，可能她本身这种调节力就很脆弱，生病可能只是一个触发点，眼位与之前（不戴眼镜的时候）并没不同，神经损伤一般不会，只是戴眼镜不能正位，就是失代偿了，先戴足矫眼镜三个月，无法矫正就手术，每天少量遮盖一下右眼就行。在五官科医院找了刘红，重新验光双眼750远视，矫正视力均0.5.我就想知道孩子怎么就戴眼镜不能正位，她叫我不要纠结这个问题，斜视发生原因复杂，跟大脑发育有关。让我们给配750足矫，戴到2月底，不能纠正就手术，也不用遮盖和目力训练。两位医生说法也差不多，估计手术的可能性比较大了。不知道是验光误差还是本身孩子远视度数上升，一年前是650，现在变成750了，会不会是度数变高了但眼镜度数偏低造成斜视不可控呢？还是很纠结这个问题，都是我们失职害了孩子，之前两三个月老说眼睛疼，我们也没在意，可能早点去给她看眼镜也不会到要手术的地步。

2016-01-07 下午2:58 [回复]
8楼
瑶瑶妈:

高度远视偶尔内斜戴镜内斜消失摘掉眼镜感觉内斜比以前严重是怎么回事

2016-01-26 下午11:31 [回复]
- t969141:
  
  家长，只要戴镜看近看远都正位，裸眼时的斜视角度变化，可以不用太关注。
  
  2016-01-27 下午7:17 [回复]
7楼
瑶瑶妈:

高度远视偶尔内斜戴镜内斜消失摘掉眼镜感觉内斜比以前严重是怎么回事我们还要不要在复查

2016-01-26 下午11:35 [回复]
6楼
成成妈:

汤医生：您好！今天无意中发现您写的这篇文章和目前我儿子治疗中出现的问题较吻合，我儿子开始9个月配镜是欠矫的，初期检查慢散两眼675，配镜375和350，裸视力0.2和0.3，没有斜视，中间几个月裸视力在0.3-0.5之间，9个月后换足配的眼镜（快散两眼600和575，配镜600和575），戴了三个月后检查（快散两眼450和350），矫正度数0.7差一点，但是右眼摘镜出现内斜，当时去医生处看了，说是没问题，戴眼镜是正常的，又过两个半月，我自己一直在观察，摘镜后两眼内斜有点明显，戴上眼镜好像正常，这现象是否要紧呢？眼底病变这些都没有。其实还有好多问题想向您咨询，不知道您看后能否回复，我儿子目前已经7周岁了，治疗一年半效果不是很理想，想您多指点下，盼复！

2016-03-30 下午1:30 [回复]
- t969141:
  
  只要戴镜正位，就不用紧张，以后换镜都记得保持戴镜正位。年龄比较大，不知道除了戴镜，还做些什么训练？
  
  2016-03-30 下午9:19 [回复]
5楼
成成妈:

汤医生：您好！非常感谢您百忙之中回复我的信件。我儿子目前出现这种情况是否需要换镜呢？戴镜三个月正常是医生看过的，现在是我自己观察感觉和以前一样，我是否需要去做下同视机检查？VEP检查做过也是可以的。说到训练就比较惭愧了，仪器是按照医生出单子买的眼博士BS-F4，每天做一次，平时看电视和玩手机各一小时，别的就没了，我们这边医生说戴眼镜就可以，最近几天看了您的一些文章，才知道训练有多么重要，目前还未全部看完您写的文章，前天开始我自己给孩子定了下训练：早上20分钟仪器，放学回家四点穿珠训练，我儿子30分钟穿完200颗珠（针我在以明眼科之家购买，打算珠改针训练），七点看増视软件训练，九点要是空余在看下仪器，目前对于反转拍我认识尚浅，您看需要用吗？如果需要的话买哪几种合适？我定的时间是否合理？我孩子是否需要遮盖训练？两眼视力基本一致。望您多多指点。能看到您这么快的回复是我意料之外的，心情无以言表，十分感谢您！谢谢！盼复!

2016-03-30 下午10:34 [回复]
- t969141:
  
  家长：
  可以等两眼矫正视力达标后再查同视机。
  建议加入反转拍，推荐150 250两副过渡，搭配弱视卡。
  训练时长可以，不过训练内容需要重新斟酌，孩子能熟练辨识操作的模块和工具要少用，如增视能的精细和视刺、仪器内的光刷、红闪等模块，穿珠子在现有视力基础上也太粗了，不利于视力提升。
  两眼视力接近，不用遮盖。
  
  2016-04-04 下午7:22 [回复]
4楼
成成妈:

汤医生：您好！今天有幸又看到您写的一篇文章《弱视治疗没效果还是复查方法有问题？》，不知道我儿子是否可以用这一方法？如果可以的话，我4月初带孩子去医院复诊，检测方法是否和您写的一样？盼复!谢谢！

2016-03-31 下午5:13 [回复]
- t969141:
  
  多查明确，这个路径是没错的。
  
  2016-04-04 下午7:26 [回复]
地板
成成妈:

汤医生：非常感谢您的回复，今天带孩子复查了，我经常看的主治医生就电筒照了下，有隐内斜，说是正常范围，矫正视力在0.6和0.7加，我咨询为什么按她的方案足矫戴五个多月两眼会出现内斜，之前戴欠矫都没问题，她也说不出所以然，让我继续戴600和575的眼镜，因有两付眼镜的比较，心情有点复杂。我后换了医院，三棱镜做的，戴镜内斜2度，不戴镜内斜30度（我自己观察穿针戴镜内斜明显），让我每月复查一次，立体视看灯泡可以，图片一副都看不清。对于出现的问题训练是否需要调整？内斜是否会加重？该注意什么？因孩子在上小学，现做慢散也不合适，眼镜是否需要及时更换？急盼您的回复，万分感谢！

2016-04-06 下午10:19 [回复]
板凳
蓉蓉妈:

汤医生，您好！我的孩子2岁2个月。一个月前在医院检查，远视500度和600度，内斜，配的足矫眼镜。刚开始散瞳几天去医院配镜，医生说眼睛散瞳后正了很多，现在戴了一个月多眼镜了，在戴镜的时候还是斜视，但比不戴眼镜又要好一些。这是不是说明我孩子不是完全调节性内斜呀？这样的话戴镜能矫正得过来吗？会不会要手术呀？还是因为戴镜时间还短，没有起到戴镜不斜的效果呢？我现在很焦急，希望得到您的回复！

2017-06-05 下午8:17 [回复]
沙发
lai_shuangshuang:

汤医生,您好!我家孩子4岁8个月,高度远视左眼1000度,右眼950度,双眼还伴有100度的散光,裸眼视力在0.3-0.4,慢散验光后足矫配镜,戴镜矫正视力0.5.戴镜之前眼睛只有在某段时间看电视比较多的时候才会有内斜,平时看不出,但戴镜一个月之后,摘镜左眼明显内斜,请问这种情况是不是永远都不可能消除,只要不戴眼镜眼睛就会内斜?还有我家孩子这种情况,您有没有好的治疗建议?目前遮盖左眼串珠30分钟,右眼串20分钟,同时做CAM弱视训练,左眼2次,右眼1次,每次10分钟.

2018-06-07 下午4:10 [回复]
- t969141:
  
  家长，这里停止维护了，只作为内容陈列网站供大家使用浏览。提问和讨论，到www.ruoshi.com以明弱视论坛发帖。
  
  2018-08-06 下午5:40 [回复]