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扁平角膜导致高度远视 眼科之家支一招

分类:弱视病例分析 作者:t969141 评论:0 点击: 7,928 次

上周五,一个高度远视孩子家长给我写了一封信。他孩子刚刚发现双眼都是高度远视、中度散光、中度弱视,当地大夫告诉他孩子需要终身戴眼镜。跟其他家长一样,得知孩子这样的病情后,直到写出那封信,他都一直沉浸在“无比绝望”的心情里。

先不说他孩子的病情,说说他的“无比绝望”。

一方面,我能体谅为人父母爱孩子的心情,得知孩子身体上有缺陷,任何父母都不会当没事发生一样。但当事实如此、我们无力改变的时候,要学会接受它、积极面对它,因为你们的伤感改变不了它,更起不到帮助作用。

另一方面,也许是一线眼科中心大夫们门诊量太大、太忙了,向家属描述病情时太过技术性而忽略人性化。我体会的“医者父母心”不是面对每个患者都吃惊、心痛(相信这样的大夫做久了会得忧郁症的),而是设身处地,尽可能用自己的专业给予他们足够的帮助。这种帮助也包括心理安慰。看到家长眉头紧锁、泪含眼圈,或者吐露出绝望、无助的话和肢体语言,我一般会下意识的说这些:“别太担心,这种情况挺常见的,积极配合治疗很快能好”、“孩子病情确实有一点疑难,不过相比那些根本治不了的特重度病情,这要庆幸了。”、“你的心情我能理解,不要这么难受,我见过很多孩子是双眼严重视力障碍,甚至终身都没办法看清楚东西,退一万步讲,即使孩子差眼治不好,他的好眼看东西是清楚的,以后的学习生活不会有太大影响。”,就算遇到那些极度疑难、预后极差或者根本没有治疗价值的视障患者,我也会跟家属或他们本人说“别太伤感,要积极面对生活,查清楚了比稀里糊涂猜测要好”、或者“现有技术确实没什么好办法,科技发展这么快,也许再过几年就有办法了”……话也不多,或许不能打消家长的担心难过,但相信他们能更客观的看待孩子病情、心里好过一点。

接着说这个小患者。

先看看他的散瞳验光结果:

扁平角膜

从该患者验光结果看,角膜曲率均值低

经常看以明弱视沙龙的朋友应该能看懂这种电脑验光单的屈光度数,右眼是875度远视,200度近视散光,散光轴位171;左眼825度远视,150度远视散光,散光轴位3(换算后应该是R+6.75DS/+2.00DCx81;L+6.75DS/+1.50DCx93,双眼高度远视、复性远视散光)。我在这个网站里没有细讲过角膜曲率,大家在上图中看到的“R1”、"R2"分别是两个角膜子午线上的曲率半径和曲率值,还有均值(AVE)。大家能看到他的角膜曲率均值分别是:右眼38.00D,左眼38.25D。而正常眼的角膜曲率均值是43D上下。

这个孩子两眼角膜曲率明显低于正常值,是个扁平角膜。我给家长的回复中提及此事时,家长茫然不知。看来当地大夫并没有太关注这个。

这里要说一下远视眼的“屈光度构成”分类。验光结果都是远视,屈光度构成未必一样。主要分三类:

1、轴性远视。这类最常见。就是眼轴比正常值短,如正常婴幼儿都是远视眼,是因为眼球还没有长大,眼球前后径(眼轴长)短,形成的远视。

2、屈光指数性远视。这类最少见。是角膜或者晶状体的屈光系数低(折射率低),导致屈光力低造成的。

3、曲率性远视。这类也不多见。是角膜或者晶状体的表面曲率低,导致眼球屈光力低,造成的远视。

还有一些更少见的,如眼球后极部占位性病变导致视网膜后极部前凸、黄斑部视网膜脱离等等,大家了解即可。

角膜曲率30

角膜的表面弧度,即为角膜曲率

角膜曲率跟眼睛度数的关系极其密切。前面说的38D,43D,就是我们常说的3800度、4300度。成人眼球总屈光力是60D左右,角膜屈光力就占了2/3强。我们熟悉的准分子激光近视眼手术,也正是通过激光切削,使角膜曲率变扁平,实现的近视眼矫正目的。

绕了这么一大圈,这个患者到底有什么特殊?我会给他支什么招?

应该说这个孩子的高度远视类型是很少见的,在我以往的执业生涯里,只见过两三个。他是个先天性平角膜。这类角膜异常,多数也伴随大散光。如果大家看过我以前写过的《从身高发育现象 思考中高度远视降度》,大致能读懂一件事——想把高度远视度数降下来,着实不易!甚至有些小眼球高度远视患者,终身都会是高度远视,因为他们的眼球发育先天乏力。而且,在那篇文章中,我也告诉家长一个看似理所应当却行不通的做法——高度远视孩子通过多用眼,几乎不能促进远视度下降。

这个小患者属于特殊情况,他的远视就可以尝试这种方法。

这个孩子并没有做眼轴长度检查。但通过屈光度和角膜曲率可以推算出来,他的眼球大小是正常甚至超过正常值的(正常成人均值24mm左右)。就是说,除了角膜曲率,他的眼球结构发育是基本正常的,眼球发育受到外界干预后做出的适应性改变也是接近正常眼睛的。因为家长没有提供其他体征线索,不能排除眼睛的其他问题(如浅前房等)。

青少年学生近视眼,在眼科界是公认的眼睛适应外界干预的器质性改变。即当大量、持续的近距离用眼后,眼轴就会延长。

眼轴每增加或者缩短1mm,大致对应300度的屈光度变化。就是说,如果这个孩子的眼轴再发育2mm,他的远视就会消失。大量近距离用眼,尤其是精细的近距离用眼,一方面会促进弱视康复,另一方面会诱导眼球发育、眼轴延长。

这里想问大家一句,这个孩子的先天性平角膜是个好事还是坏事?看了上面我的讲述,也许有的家长会说是好事。我想告诉大家,这种情况喜忧参半。

喜的是,随着孩子年龄增加,他的远视度应该会按部就班的降低,而不像有些高度远视患者年复一年的维持原度。忧的是,如果远视度消耗完了,他会面临新的问题,即眼轴延长带来的副作用。眼轴延长后,玻璃体液化、脉络膜营养不良、视网膜层间组织结合变弱……虽然到时他表面上接近正视眼,却会面临高度近视眼的各种并发症问题。所以,折中的看待这个孩子的弱视治疗和弱视治愈后的用眼,不刻意、不强化过度的近距离训练和用眼才好。即使成年时残余个三四百度远视,保持戴镜,未必不好。成年后想摘镜,做个屈光手术就好了




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