扁平角膜导致高度远视 眼科之家支一招

上周五，一个高度远视孩子家长给我写了一封信。他孩子刚刚发现双眼都是高度远视、中度散光、中度弱视，当地大夫告诉他孩子需要终身戴眼镜。跟其他家长一样，得知孩子这样的病情后，直到写出那封信，他都一直沉浸在“无比绝望”的心情里。

先不说他孩子的病情，说说他的“无比绝望”。

一方面，我能体谅为人父母爱孩子的心情，得知孩子身体上有缺陷，任何父母都不会当没事发生一样。但当事实如此、我们无力改变的时候，要学会接受它、积极面对它，因为你们的伤感改变不了它，更起不到帮助作用。

另一方面，也许是一线眼科中心大夫们门诊量太大、太忙了，向家属描述病情时太过技术性而忽略人性化。我体会的“医者父母心”不是面对每个患者都吃惊、心痛（相信这样的大夫做久了会得忧郁症的），而是设身处地，尽可能用自己的专业给予他们足够的帮助。这种帮助也包括心理安慰。看到家长眉头紧锁、泪含眼圈，或者吐露出绝望、无助的话和肢体语言，我一般会下意识的说这些：“别太担心，这种情况挺常见的，积极配合治疗很快能好”、“孩子病情确实有一点疑难，不过相比那些根本治不了的特重度病情，这要庆幸了。”、“你的心情我能理解，不要这么难受，我见过很多孩子是双眼严重视力障碍，甚至终身都没办法看清楚东西，退一万步讲，即使孩子差眼治不好，他的好眼看东西是清楚的，以后的学习生活不会有太大影响。”，就算遇到那些极度疑难、预后极差或者根本没有治疗价值的视障患者，我也会跟家属或他们本人说“别太伤感，要积极面对生活，查清楚了比稀里糊涂猜测要好”、或者“现有技术确实没什么好办法，科技发展这么快，也许再过几年就有办法了”……话也不多，或许不能打消家长的担心难过，但相信他们能更客观的看待孩子病情、心里好过一点。

接着说这个小患者。

先看看他的散瞳验光结果：

经常看以明弱视沙龙的朋友应该能看懂这种电脑验光单的屈光度数，右眼是875度远视，200度近视散光，散光轴位171；左眼825度远视，150度远视散光，散光轴位3（换算后应该是R+6.75DS/+2.00DCx81;L+6.75DS/+1.50DCx93，双眼高度远视、复性远视散光）。我在这个网站里没有细讲过角膜曲率，大家在上图中看到的“R1”、"R2"分别是两个角膜子午线上的曲率半径和曲率值，还有均值（AVE）。大家能看到他的角膜曲率均值分别是：右眼38.00D，左眼38.25D。而正常眼的角膜曲率均值是43D上下。

这个孩子两眼角膜曲率明显低于正常值，是个扁平角膜。我给家长的回复中提及此事时，家长茫然不知。看来当地大夫并没有太关注这个。

这里要说一下远视眼的“屈光度构成”分类。验光结果都是远视，屈光度构成未必一样。主要分三类：

1、轴性远视。这类最常见。就是眼轴比正常值短，如正常婴幼儿都是远视眼，是因为眼球还没有长大，眼球前后径（眼轴长）短，形成的远视。

2、屈光指数性远视。这类最少见。是角膜或者晶状体的屈光系数低（折射率低），导致屈光力低造成的。

3、曲率性远视。这类也不多见。是角膜或者晶状体的表面曲率低，导致眼球屈光力低，造成的远视。

还有一些更少见的，如眼球后极部占位性病变导致视网膜后极部前凸、黄斑部视网膜脱离等等，大家了解即可。

角膜曲率跟眼睛度数的关系极其密切。前面说的38D,43D，就是我们常说的3800度、4300度。成人眼球总屈光力是60D左右，角膜屈光力就占了2/3强。我们熟悉的准分子激光近视眼手术，也正是通过激光切削，使角膜曲率变扁平，实现的近视眼矫正目的。

绕了这么一大圈，这个患者到底有什么特殊？我会给他支什么招？

应该说这个孩子的高度远视类型是很少见的，在我以往的执业生涯里，只见过两三个。他是个先天性平角膜。这类角膜异常，多数也伴随大散光。如果大家看过我以前写过的《从身高发育现象 思考中高度远视降度》，大致能读懂一件事——想把高度远视度数降下来，着实不易！甚至有些小眼球高度远视患者，终身都会是高度远视，因为他们的眼球发育先天乏力。而且，在那篇文章中，我也告诉家长一个看似理所应当却行不通的做法——高度远视孩子通过多用眼，几乎不能促进远视度下降。

这个小患者属于特殊情况，他的远视就可以尝试这种方法。

这个孩子并没有做眼轴长度检查。但通过屈光度和角膜曲率可以推算出来，他的眼球大小是正常甚至超过正常值的（正常成人均值24mm左右）。就是说，除了角膜曲率，他的眼球结构发育是基本正常的，眼球发育受到外界干预后做出的适应性改变也是接近正常眼睛的。因为家长没有提供其他体征线索，不能排除眼睛的其他问题（如浅前房等）。

青少年学生近视眼，在眼科界是公认的眼睛适应外界干预的器质性改变。即当大量、持续的近距离用眼后，眼轴就会延长。

眼轴每增加或者缩短1mm，大致对应300度的屈光度变化。就是说，如果这个孩子的眼轴再发育2mm，他的远视就会消失。大量近距离用眼，尤其是精细的近距离用眼，一方面会促进弱视康复，另一方面会诱导眼球发育、眼轴延长。

这里想问大家一句，这个孩子的先天性平角膜是个好事还是坏事？看了上面我的讲述，也许有的家长会说是好事。我想告诉大家，这种情况喜忧参半。

喜的是，随着孩子年龄增加，他的远视度应该会按部就班的降低，而不像有些高度远视患者年复一年的维持原度。忧的是，如果远视度消耗完了，他会面临新的问题，即眼轴延长带来的副作用。眼轴延长后，玻璃体液化、脉络膜营养不良、视网膜层间组织结合变弱……虽然到时他表面上接近正视眼，却会面临高度近视眼的各种并发症问题。所以，折中的看待这个孩子的弱视治疗和弱视治愈后的用眼，不刻意、不强化过度的近距离训练和用眼才好。即使成年时残余个三四百度远视，保持戴镜，未必不好。成年后想摘镜，做个屈光手术就好了。