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剖析:弱视患者自镜视力为何比散瞳试片的视力低?

分类:弱视治疗方法, 斜视弱视检查 作者:t969141 评论:10 点击: 4,745 次

中高度远视合并弱视,散瞳前戴镜视力是0.4、0.5;散瞳验光后,按照验光结果度数试片,孩子两眼视力是0.8、1.0;调节恢复后,戴上新眼镜,戴镜视力还是0.4、0.5。这种情况是特殊病例身上发生的吗?不,挺普遍的。这是怎么回事?

    认识一下“调节超前”和“调节滞后”

又要给大家上课了,呵呵。不过这些基础概念不讲清楚,上面说的现象也说不清楚。

眼的调节,之前的文章讲过很多次,为了迁就那些在眼科之家“课时不足”的家长,还是要说一下的——眼调节,就是人眼的“调焦系统”。

调节超前,就是调节过量。如正常需要2.00D的调节,眼睛却做出了3.00D的调节,就是超前了。

调节滞后,就是调节不足。如正常需要2.00D的调节,眼睛却只做出了1.00D的调节,就是滞后了。

传统眼视光学往往只关注近视患者的调节超前和调节滞后,因为调节超前和调节滞后都会导致近视加深。只有灵活准确的调节才是青少年预防近视的“保护伞”。例如调节超前的患者往往出现假性近视,因出现调节痉挛,看近时会导致远视性离焦,诱发近视不断加深;而调节滞后的孩子往往也会出现近视加深速度快,原因在《导致近视性弱视近视加深的“幕后推手”》中讲过。

下面这张表是调节刺激(看近处目标)与产生的调节反应的规律曲线,大家可能看不懂。不过我还是执意把这张图贴上来,一旦有人能看懂呢(水平轴是调节刺激,即看近的距离,距离越近,数值越大;直线是调节需求线;曲线是人群常见的、实际表现出的调节反应)?这张图告诉我们,学生近视的罪魁祸首多数情况都是调节滞后。反转拍训练,经济实用有效,要大力推广啊!

下图也表现了另外一个规律:就是随着调节刺激的加大,调节反应能力越发不足(调节滞后),这就与本文讲到的高度远视合并弱视相关了。

调节反应

调节反应与调节刺激之间的规律曲线

关于近视与调节的关系,暂时分析这么多。

在引起弱视的中高度远视患者身上,发生的几乎统统都是调节滞后。例如一个+5.00DS(远视500度)的眼睛,如果调节灵活和充分,裸眼时这+5.00DS可以完全被调节代偿掉,显性远视接近0度,视网膜成像就会很好,视觉发育不会受影响,也就不会形成弱视。这种情况有没有?有,但很少。例如前两天给眼科之家写信的一个小患者,两眼都是600多度的远视,矫正视力都是0.6上下。要知道,这种度数的高度远视孩子,多数初始视力都在0.3以下。小瞳验光结果能说明原因——只有100多度的显性远视。所以,对中高度远视患者来说,调节滞后有多重,弱视就有多重。

   远视合并弱视患者戴镜后的三种屈光常态

佩戴眼镜后,中高度远视合并弱视的患者中,调节充分、调节超前情况和调节滞后情况在不同患者身上都有发生。

这里需要复习一下幼儿远视的配镜原则:

眼位正位的话,欠矫远视度配镜(眼镜度比散瞳验光度低);

合并内斜的话,比较麻烦——如果是非调节性内斜,配镜原则可以等同于正位眼(眼镜度比散瞳验光度低);完全调节性内斜或者部分调节性内斜,则足矫或者保证眼位正位前提下轻微欠矫(眼镜度等于散瞳验光度或略低);

合并外斜、尤其是隐斜和间歇性斜视的话,可较大幅度欠矫远视度配镜。

由此,大家似乎可以得出一个结论——远视合并弱视时,除了还合并调节性内斜的情况,其他情况,基本都应欠矫配镜。(题外话,这里我想驳斥一种小儿眼科观点:有不少斜弱视大夫建议不论眼位,远视合并弱视统统都应该足矫远视配镜。这里埋个伏笔,改天专门撰文“约架”,呵呵。)

大家知道中高度远视孩子,多数情况下配镜都应该低配远视度,就够了。由于这个问题,引发了小标题说到的“三种屈光常态”。终于绕回来了。

常态1:调节充分

这是最好的戴镜常态。这样的良好状态分为两个层次:

1)相对静态的调节充分

这指的是看远时眼睛与镜片之间的适应情况。例如一只眼睛静态验光(充分阿托品慢散)是700度远视,配的镜片度数是远视500度。看远时,眼睛准确的做出200度的调节,这200度调节正好化解掉200度远视,此时眼睛与镜片就是良好适应的,成像质量也是最好的。眼睛做出这样的调节反应,与需求是1:1匹配的,就是充分的调节的。

2)动态的调节充分

这指的是眼睛自由看远和看不同近距离物体时,与镜片之间的适应情况。例如还是上面这只眼(静态验光是700度远视,配的镜片度数是远视500度),看远产生200度的调节反应;看33cm距离的物体时,会增加300度的调节刺激,即总的调节刺激是500度,如果眼睛依然可以准确做出500度的调节反应,OK,调节充分!如果看的是20cm距离的物体,刺激相比看远会增加500度的调节刺激,总调节刺激是700度,如果眼睛依然可以迅速做出700度的调节反应,perfect!这多好?

事实上,这种调节充分只是理论上存在的。高度远视弱视发现之初,距离这个理想调节反应,一般都差很多。随着有效的弱视治疗(包括调节训练),就会越来越接近这种理想调节反应。

接应一下题目。在调节充分和灵活的情况下,散瞳试片矫正视力与调节恢复后的戴镜视力应该是一致的。这种情况,弱视治疗功效一般也差不到哪里去。

常态2:调节滞后

高度远视引起的中重度弱视里,在治疗初期,多数是这种情况的。

还拿上面那个眼睛的例子讲解(静态验光是700度远视,配的镜片度数是远视500度)。由于调节滞后,看远时,眼睛做不到200度的调节反应,只做出了100度的调节反应,这时眼睛实际的显性远视度是600度远视,与镜片的500度就是不匹配的,或者说眼睛此时有100度远视没有被镜片矫正。这时,散瞳试片时可以有更好的视网膜成像质量,而戴自己镜的成像质量就差。

你一定以为在治疗之初,出现这种情况时,散瞳试片视力会比自镜视力高。事实是,未必!因为你们忽略了一个事实,治疗之初,视觉发育水平还很低,试镜、戴镜效果还显现不出来。但随着弱视治疗进程推进,戴镜效果开始显现,这种调节滞后就会出现本文题目所说的情况了——散瞳试片视力高于自镜视力!

常态3:调节超前

在高度远视患者中,调节超前和调节痉挛也很多。

还拿上面那个眼睛的例子讲解(静态验光是700度远视,配的镜片度数是远视500度)。

小瞳验光(尤其是熟练的小瞳检影)和接近临床治愈时的调节功能检查,能发现这些滞后和超前。由于调节超前,看远时眼睛实际发生的调节反应是400度,这时,眼睛的实际显性远视度是300度,与镜片的500度仍然不匹配,或者说眼睛此时有200度近视没有被镜片矫正(或者说镜片过矫了200度远视)。所谓“过犹不及”,在这里应时应景。造成的结果,与调节滞后造成的,没有两样。

调节检查

综合验光仪检查调节功能

    弱视患者怎么应对调节滞后和调节超前?

1、调节滞后的应对:

一方面要加强弱视训练,有效的视觉信息刺激,就有刺激调节反应发生的作用;另一方面,可以按照《眼科之家独家——弱视患者怎么使用反转拍》中讲到的方法,加强对调节反应的物像刺激(反转拍的原理就是模糊性刺激,模糊视觉会刺激视清本能)。

2、调节超前的应对:

相比调节滞后,调节超前造成的问题有时更棘手。

与调节滞后的应对原则很接近,弱视训练和反转拍使用都可以帮助紧张的调节肌肉(睫状肌)松弛下来、并促成精准有效的调节产生。但有些患者因为长期的的调节痉挛,依靠普通的物像刺激很难奏效,如果始终没有解决调节痉挛问题,孩子的弱视康复就遥遥无期。如果这个问题被细心的接诊医师发现并及时处理还要好些,如果家长不了解、大夫的复查接诊流于形式缺乏思考,孩子视力就会出现顽固的平台期。

在顽固性调节痉挛出现后,适时的使用睫状肌麻痹剂,就能摆脱治疗困境,如每日使用1%阿托品点眼、20天一个疗程(提醒,家长不要擅自使用,谨遵医嘱!)。

这篇文章的专业性偏强,但我尽量通俗化描述了。可能有些对不住有些基础相对薄弱的朋友们了。因为本文讲到的问题,在最近咨询的很多患者身上都有出现,我发现三言两语解释不清楚,就写出来,让大家尽情钻牛角尖。弱视孩子家长有钻牛角尖精神,正面的作用是积极、理性、透彻的了解孩子病情;负面作用是家长会陷入到专业旋窝,本末倒置。我也发现这样的“钻牛角尖”家长在引导和激励孩子方面容易教条和缺乏感性,但性格使然,又能怎么办呢?唯一希望就是家长能多看看眼科之家的文章,找到最适合自己和自己孩子的弱视治疗方法!




声明: 本文由( t969141 )原创编译,转载请保留链接: http://www.ruoshijinshi.com/2362.html

剖析:弱视患者自镜视力为何比散瞳试片的视力低?:目前有10 条留言

  1. 5楼
    德胜:

    眼科之家激励我再一次拿起了《眼科学》教程!一切为了孩子。

    2014-09-03 下午4:38 [回复]
    • 眼科之家:

      您也是学医的?带着需求学习,比上学的填鸭式学习好很多的。

      2014-09-04 下午12:10 [回复]
      • 德胜:

        不是的。本来是学机械设计的。孩子斜视手术后弱视,现正在每天做弱视恢复训练,下次检查后,我会备齐相关资料,再想您请教!

        2014-09-04 下午3:43 [回复]
        • 德胜:

          这里的资料太多,我需要消化一段时间,理清思路再请教。先谢谢您!

          2014-09-04 下午3:45 [回复]
  2. 4楼
    青衫袖子:

    我家孩子就是这个情况,散瞳后是单眼弱视,小瞳时是双眼弱视。目前戴镜三周,右眼0.5,左眼0.6。左眼散瞳时是0.8,但裸眼只有0.5,不知道这种情况是不是叫调节滞后?希望博主细讲一下什么叫调节超前和调节滞后。

    2014-09-03 下午5:41 [回复]
    • 眼科之家:

      你孩子的情况,很像是文章讲的情况了。具体是滞后还是超前,要结合小瞳验光结果和散瞳结果的对比情况。具体概念,还请多看几遍,我想基本都讲到了。可以结合里面的知识点问我。

      2014-09-04 下午12:12 [回复]
  3. 地板
    雾以泪聚:

    某地牛蒡卖不出去。县长找了宣传部门,要宣传部门去交易会做好宣传。交易会上,宣传部长拿着牛蒡说:”男人吃了男人受不了,女人吃了女人受不了。“一老农问:”如果男女都吃呢?“部长说:”都吃,床受不了。“老农说:”既然这么好,为什么不多种一些?0部长说:”种多了,地受不了。“老农说”屋前屋后为什么不种点?“部长说:”种多,屋受不了。“

    2014-09-04 下午10:31 [回复]
  4. 板凳
    跳跳:

    昨天正好遇到周围小盆友是这种情况。解惑咯。

    2015-01-29 下午9:49 [回复]
    • 眼科之家:

      能达到解惑目的,我很欣慰。

      2015-02-09 上午10:00 [回复]
  5. 沙发
    飞扬:

    汤老师,我家孩子就是这情况,高度远视850跟550度,戴镜视力到0.6已经一年多了,一直不提升,去年7月份插片视力1.0跟0.7,这次复查,散瞳后插片视力两眼都1.0,戴镜视力却只有0.6跟0.8。他这个是不是就是调节滞后呀?这种情况是不是治疗起来很麻烦呀?

    2016-07-30 上午11:03 [回复]

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