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对照这个弱视孩子 你还在为消极治疗托辞吗?

分类:弱视病例分析, 疑难弱视诊治 作者:t969141 评论:1 点击: 6,259 次

线下接诊遇到的、网上咨询的,我每天接触的家长形形色色。也许有些孩子的病情极度相似,但面对不同的家长,我心中生出的疗效预期却截然不同。有些患者,我看到的是一片光明,因为我知道孩子会认真配合、家长会积极努力、百折不挠;有些患者,我看到的阴霾漫天、雾气沉沉,因为我能感受到孩子无所事事和得过且过,也看到了家长不是焦虑心烦,就是手忙脚乱、无处下手,即使我把治疗细节交代的再清楚。

还有一类情况,孩子眼睛上这个问题还没处理完,另一个麻烦就找上来了。此时有的家长会出现溃败情绪,甚至生出厌世念头;有的家长在短暂的纠结之后,会生出倔强和不输的心态,在这些倔强和不输深处的,是熊熊不灭的父爱母爱之火。正在驻足眼科之家的你,一定知道:家长这些情绪和心态变化,与孩子的斜弱视康复之间的关系,千丝万缕。我想说,家长的心态和作为,也许不能决定孩子的康复结果,但将决定孩子病情能康复的最佳水平。

    家长娓娓细数孩子眼睛的“N”种病

应该说,这个患者并不是我见过最疑难的患者(就这个孩子的弱视而言,甚至称不上疑难),也不是预后最差的孩子,但是却是我见过的同一时间身患眼疾种类最多的病例。家长给我写的信中,除了陈述孩子病情(专业术语丰富、思路语言条理清晰),就是对康复的渴望,没有一丝失落失望和抱怨不公。下面我介绍一下这个孩子眼睛上的各种问题,请各位对号入座一下,如果这是你们(抑或我们的)的孩子,看看你们的神经粗大到能承受到第几个标题。

    1、新生儿泪囊炎。

这是一种新生儿比较常见的不是炎症的炎症,是泪道发育没有彻底完成和贯通导致的。症状是流泪、很多泪屎,而且因为眼睑不干燥,一般都是红红肿肿的。眼科处理原则比较简单,但家长的感受是很难过的,有时会迁迁延延数月之久。有些患儿因为家长处理不当,导致眼睑严重湿疹水肿、分泌物太多,会发生形觉剥夺性弱视。

这个孩子采取保守治疗方法(清洁分泌物、泪囊按摩和热敷)未能获得痊愈,最后做了两次泪道探通术才治愈了泪囊炎。伴随孩子降临人世的外观异常眼疾,为人父母是什么心情,养育过程要多出多少艰辛,可想而知。当然,在帮家长分析病情的时候,我认为孩子的弱视与这段病史关系不大。

新生儿泪囊炎

新生儿泪囊炎

    2、上睑下垂

在眼科之家以前文章中,曾经专门讲过上睑下垂。这是一种常常引起形觉剥夺性弱视的病因。

这个孩子右眼上睑下垂,外观上很明显(右眼小)。经过眼科确认,平视时上睑较少遮挡瞳孔,也与孩子的弱视没有直接关系。尽管如此,一眼大一眼小,孩子尚小不懂得分辨别人的眼神内涵,家长却要具备很好的情商才能长期泰然处之和应付自如。

上睑下垂

上睑下垂是比较少见的弱视病因

    3、歪头视物

以前的文章中曾讲过,麻痹性斜视(眼肌运动功能异常)常常引起代偿头位,所谓的代偿头位即歪头侧脸。

这个孩子很小时候就是歪头的(脸往右侧转),经过斜弱视专家多次确认,并不是斜视引起(不知是否是肌性斜颈?没有进一步向家长求证)。如果是肌性斜颈,还将需要手术矫正,因为长期斜颈还会导致两侧脸部发育不对称问题。

斜颈

斜颈

    4、虹膜不对称

虹膜对眼睛来说,相当于相机的光圈,负责调控入眼光线量和改变景深(眼科之家讲解“小孔片”那篇文章中分析过)。

这个孩子打小就被眼科大夫确认,右眼瞳孔比左眼大。这种情况,因为两眼接受不同的光照强度、不同的景深成像条件,也容易导致视觉发育和双眼视觉方面的问题。当然这个问题至今仍然没有解决(也属于少见情况,我个人对虹膜相关领域知识学习较少)。

瞳孔

瞳孔

5、霰粒肿

这是一种生长在睑板上的囊肿(睑板腺囊肿)。外观上可以摸到或者看到眼睑有较硬凸起物,压痛不明显。经过热敷按摩等保守方法无法消除的话,有时会形成肉芽肿和瘢痕,对外观影响很大,需要手术刮除。虽然手术不大,但即使对成人来说也是个不太好过的手术(术后疼痛和加压包扎),何况6岁多孩子?成人可以采取门诊局麻手术,儿童则需要全麻手术。

这次问题还是出在右眼上。这个孩子右眼上睑长了个绿豆粒大小的霰粒肿。经过两年的保守治疗,仍然不见消失。

霰粒肿

霰粒肿

    6、下睑内翻+倒睫

下睑内翻与倒睫几乎都是伴行的病。因为下睑内翻,才使睫毛倒向角膜结膜方向。

少数几根倒睫,或者轻度睑内翻,经过拔除睫毛、眼睑按摩或者毛囊电解就可以解决。但这个孩子的倒睫很重——整个下睑内1/3的范围都是倒向角膜结膜的睫毛,更让人揪心的是,孩子长着一双可爱有神的大眼睛,睫毛异常浓密,上睑长长的睫毛,乌黑粗壮且齐刷刷上翘。小帅哥一个,睫毛浓密却带来更大困扰。

从家长提供的多达30多页的病历照片中,我看到从2008年下半年(1岁不到)开始,为了倒睫和睑内翻,家长多次奔波于各大名院名医之间,保守康复方法也足够尽力。无奈的是,时至今日,倒睫问题仍然困然孩子和家长。从婴儿开始到现在,数次角膜荧光染色检查,都提示“角膜上皮粗糙”,因为偏向生长的睫毛总是轻不轻、重不重的“伤害”着角膜(角膜上皮具备良好的再生能力,但也有患者因此出现更深层损伤导致角膜云翳和白斑)。

倒睫

睑内翻+倒睫

7、圆锥角膜?

这是一种角膜进行性受损的疾病。角膜中央会不断变薄前凸,最终可发展到不可逆的不规则散光、角膜水肿、穿孔等严重情况。

这个孩子做过角膜地形图检查,右眼角膜陡点曲率超过46D,且对称性不佳。说这些,大家可能看不懂,但作为眼科大夫,面对这样的角膜地形图结果,不得不预警圆锥角膜。当然这个孩子的眼睛是否会演变成圆锥角膜还未可知,但在孩子未来的定期复查项目中,有一些项目要加入进来,就是角膜地形图、角膜测厚和内皮计数等。

如果圆锥角膜确诊,因为不规则散光难以通过现有光学办法矫正,右眼的弱视彻底治愈会变得不可预测。

圆锥角膜

圆锥角膜

8、大散光+屈光参差+双眼弱视

前两者是两种弱视病因和屈光异常种类,后面是眼科之家科普的核心病种。之所以放到一条里,一方面,并不想把文章写成中药铺药材表;另一方面,对这个患者来说,大散光与屈光参差是伴行的,弱视与前两者紧密相关。这个患者的右眼弱视类型,也与大散光关系最密切(而不是上面种种);未来双眼视觉是否可以完善,与屈光参差关系也密切。

近期散瞳后检影验光结果是:右眼175度远视,联合325度远视散光,散光轴位80;左眼325度远视,联合75度远视散光,散光轴位95.两眼试镜矫正视力都接近1.0.但家长坚持孩子两眼矫正视力应该在0.6-0.8(家长说当地医院查视力是蜻蜓点水式抽查,存在偶然性;而她自己检查是很认真仔细的)。从家长对孩子病情描述用语的准确性看,她已经“久病成医”,我愿意相信家长的判断。

从眼光结果看,无论柱镜还是球镜,都是屈光参差。屈光参差性弱视往往单眼弱视严重,且双眼视觉发育欠佳,治疗起来也比较烦锁。但这个孩子从发现弱视之初(4岁)就做了比较充分的治疗,包括直接增视弱视治疗仪、软件网络训练、梯度穿针、十字绣,甚至梅花针和中医按摩(眼科之家并不十分认可后者)等等。从2012年10月0.15的矫正视力提升到2013年6月的0.6上下,之后才开始反反复复、不提升。

眼科检查结果里也并非都是坏消息。去年年底的同视机检查结果提示:孩子具备较好的三级双眼单视功能,TITMUS检查具备较好的图形立体视,这对于屈光参差性弱视患者绝对是好消息。双眼视觉改善有这样的发育,也与两眼屈光综合值接近有关系(右眼远视散光度高,左眼远视度偏高)。

总结一下:

如果人出生时眼睛像设备零件一样是备选的,有一万次机会选择到一双比较合格的眼睛,有三五次概率会抽到那个“下签”,这个概率在这个孩子和这个家庭发生了。

谁都希望自己的孩子里里外外都没有瑕疵,但这只是完美主义的假设。这个孩子眼睛的问题确实不少,相信上面列举出的小标题也一定一次次刺痛着天下父母们的小心脏了。我想说,还好,除了那个尚不明确的圆锥角膜,上面任意一条病情单独拿出来,都算不上眼科疑难。这句,也希望这位家长看到,宽慰一点。

孩子矫正视力提升到0.6上下就开始波动。我想常看眼科之家文章的朋友应该会想起《弱视治疗平台期是什么?怎么应对?》。个人感觉,这个孩子视力在0.6上下波动倒不像是治疗平台期,而是倒睫的间接后果。因为倒睫睫毛不但直接遮挡入眼光路,同时还造成角膜上皮损伤,后者影响成像质量和阻碍立体视向更高水平发育。从这点讲,我倒赞成家长早日下决心手术解决睑内翻和倒睫问题(家长处于对全麻手术的忌惮,可以理解)。

上述配图中,有这个孩子本人的特写(已征得家长的同意,家长希望保护好孩子和医院的信息,把孩子名字改成“上海亮亮小朋友”)。结合文字,大家不难猜出哪一张图片是他本人的。虽然眼睛问题有点多,值得庆幸的是都还不算太重,关键是亮亮有一对勇敢执著又从容冷静的父母。同样为人父母,是不是可以学做得更好?同样是斜弱视和其他眼病,并没有像亮亮这样扎堆出现,是不是可以更积极主动和勇敢一点?




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