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先天性白内障术后 还有调节吗?

分类:疑难弱视诊治 作者:t969141 评论:1 点击: 4,120 次

首先需要说一下什么事调节。简单说,调节就是调焦。相机拍摄远景和近景需要调整焦距,人眼的成像原理跟相机很像,人眼看远看近都清楚靠的是什么调焦?

正常人眼在看远处物像时,是不需要调节的,依靠眼睛的角膜晶体的自然屈光力就可以使视网膜有清晰物像,所以正常眼的调节远点在无限远处。人眼看近时,由于电光源是发散光线,物像成像在视网膜后方,此时人眼前部的睫状肌收缩,带动晶状体变凸,从而屈光力增强,物像就会从视网膜后移动到视网膜上。这个过程就是调节的内在原理。

晶体解剖

晶状体的解剖位置

经过前面篇文章(参阅《先天性白内障合并弱视患者 应有早期治疗意识》、《先天性白内障手术是怎样的过程?》)讲解,大家知道绝大多数先天性白内障(后称先白)都合并中重度弱视,对孩子视觉发育危害性极强。先天性白内障合并弱视患者的首要治疗原则就是手术摘除晶状体。

问题来了,晶状体没有了,眼睛调节还存在吗?

如果按照一般手术常识,或者咨询多数眼科大夫,都会得到肯定的答复——晶体摘除后,人眼就丧失调节能力了。

这个问题的引出,与几天前一个咨询眼科之家的先白合并双眼弱视的家长有关。她孩子在出生后3个月就摘除了两眼晶壮体,家长很好学,知道摘除晶体后的孩子,眼睛只有一个焦距,即看远成像清晰。看近时,家长自然想到了增加眼镜远视度来代偿调节(代偿,就是用远视镜将视网膜后的像拉到视网膜上,因为远视镜就是凸透镜,有汇聚光线的作用)。按照D=1/F调节公式计算,在1尺远视距上,需要1/0.33=3DS即300度的远视镜代偿。但细心的她发现一个现象——看近增加300度远视时,孩子“皱眉”,表示物像不清晰;而增加100度远视时,孩子表情舒展,表示成像清晰了。

这时有个问题了,在看远眼镜足矫眼镜屈光不正的情况下(如看远眼睛不是足矫,而是欠矫或者过矫,实验前提就不存在了),明明孩子看1尺远物体时需要300度远视镜来代偿调节,为何100度就够了?

前年我给一个地方教育局校医做眼视光知识培训时,曾遇到过一个校医,跟本文要讲的事情也有关系。她也是先天性白内障,不过是个幸运的先天性白内障患者。

她女儿是个近视眼,有一天到我出诊的门诊看眼睛。在与她近距离对坐时,由于职业习惯,我定睛看了一眼她的眼睛,我随意的说了句“你的瞳孔变形”。她说是的,经常需要仰起头看东西。这才聊起来她的眼睛。

这个校医当时48岁,不记事的年龄就做手术摘除晶体了,小时候做了好几年弱视治疗。她说她的虹膜在读初中的时候还是正常的,此后越来越偏向下方,现在就是这个样子了。

我给她查了视力,两眼戴镜远视力(一直戴着两片厚厚的远视镜片,没有植入晶体)都是1.0!这对与先白引起的弱视来说,属于相当好的预后了!

她拿起我给她女儿写的门诊病历看的时候,引起了我巨大的兴趣——除了头要稍稍仰起一点来对正瞳孔方向,大概20cm的视距,门诊病历本上的打印体小字看的清清楚楚!

我向她要了眼镜看一下。这副眼镜配的不是渐进多焦点镜片,而是普通的超薄远视片。我再次向她确认:“你确认能看清病历本上的小字吗?”,她说:“能啊。”

我给她查了一下近视力,两眼近视力都是0.8/30cm,这是接近正常水平的近视力。

这个早年的先白合并弱视患者,使我感觉到自己掌握的一些专业概念受到了挑战。因为经验和书本中讲到,晶体摘除后,无论是否植入人工晶体,都丧失调节能力。而这个48岁的校医却用事实告诉我,她远近视力都接近正常,有很好的调节能力!!此后我检索眼科专业文献,也没有找到理论依据,不知是我的检索方式有问题,还是检索深度不够,或者压根就没有专业人士注意这种事情?

我喜欢摄影,偶尔一次使用微距拍摄花瓣时,我转动光圈调节景深时,猛然间顿悟了一个道理——瞳孔不就是光圈吗?瞳孔的主动缩小放大不就可以改变景深吗?就是说,在一定范围内,可以通过瞳孔括约肌和瞳孔开大肌的适应性改变瞳孔大小,达到看远看近都能清晰的作用。

由此,这位校医的瞳孔变形,也找到了一些间接证据。由于长时间的调用虹膜肌肉代偿调节,各方向不均匀的受力或者重力等因素的影响,使这位校医瞳孔移到了虹膜下方。

这里有一些深在原理还要探讨,例如瞳孔大小受哪些因素影响?由于先天性白内障患者手术后失去调节能力,是通过什么神经反射路径来主动调整瞳孔大小的?等等

瞳孔大小受光线影响,如强光下缩小、弱光下放大;瞳孔大小受视距影响,瞬间的近反射(如一个物体快速靠近面部时)可以带动瞳孔一过性缩小;瞳孔大小受植物性神经调控,如交感神经兴奋使瞳孔放大,副交感神经兴奋使瞳孔缩小,等等等等。

也许是长时间的近反射使视觉中枢认识到了瞳孔大小可以影响远近视力,久而久之形成了看近时瞳孔放大,看远时瞳孔缩小的规律动作。

这篇文章跟我以前写的文章有些不同。经常阅读我的博客的朋友,会感觉到我讲的东西很少模棱两可。而先天性白内障合并弱视患者,在白内障手术后遇到了“调节怪象”,用我现有的知识体系不能圆满解答。也许这是个新发现;也许有人已经发现且发表过文章,我却不知道;也许这种现象的背后还有其他解释。

留给我的眼科同道们,留给我的斜弱视家长朋友们,留给爱思考的人们吧。

 




声明: 本文由( t969141 )原创编译,转载请保留链接: http://www.ruoshijinshi.com/1167.html

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