弱视合并斜视的孩子 手术后仍有残余斜视（二）

12年4月底，孩子家长给我发来了刚刚复查的检查结果。孩子左眼矫正视力有术前的1.0降低到了0.6，棱镜+交替遮盖试验表明有残余斜视角，大约13个棱镜度；并有间歇性垂直斜视。
这里先说一下孩子矫正视力降低的事情。因为术前术后将近一个月的时间，孩子没有做弱视训练，出现了视力回退。这里要特别说明一下斜视性弱视的一个常见问题——单眼抑制。从（一）中大家知道这个孩子经过眼科之家的治疗指导后，两眼视力都达到了1.0水平，从常识判断，两眼应该是具备了相同的视力，竞争能力一样了。其实对于单眼严重的弱视患者来说，单纯视力上的相等，并不等于两眼竞争能力的平等。因为孩子右眼具有早期发育和使用的优势，视觉定位、视觉传导、视中枢的优先选择，都有优势。左眼只是在遮盖健眼后具有独立使用的选择优势，当两眼开放后，由于顽固的视觉中枢经验，仍然会对两只眼睛的工作效率和使用习惯进行对比，这时尽管视力一样，但大脑选择继续优先使用健眼右眼视觉传入信号，此时就出现了视觉干扰。
那么内斜患者是不是都有这种视觉干扰呢？未必。因为在左眼视力低下的阶段，视中枢直接屏蔽左眼传入信息（视而不见），此时反倒没有干扰。而当左眼视力提升上来以后，开放双眼后，视中枢突然发现从原来一直忽略不存在的左眼传入了比较清晰的信号，此时在眼科叫做“同时知觉”阶段，由于斜视依旧存在，大脑视中枢此时处于矛盾的信号处理状态中。下面这段解释一下这种矛盾：
无论手术做的多么成功，在没有双眼视觉经验的前提下，即使微小的图像定位差别或者两眼图像的差别，也会对视中枢形成干扰。举例，如果此时患者盯住了一个苹果上的一个虫洞（点目标），有两种干扰，一是由于斜视的存在，两眼的相互运动协调还不完善，其实是右眼黄斑盯住了虫洞，而左眼黄斑盯住的是虫洞右侧的一个点。对于视中枢来说，两个眼睛传入的两路视觉信息，对正常人是以两个黄斑中心凹的信息定义为“中心点”，之后对两个“中心点”扩展出来的周边视野的信息进行一一比对和融合，形成一个不矛盾的完整图像。而在这个斜视患者的视中枢来说，习惯性的用右眼的的黄斑中心凹作为“中心点”，对左眼的“中心点”传来的图像有些无法同时处理，此时左眼的一些虫洞旁边的图像覆盖重叠在右眼的虫洞图像上了，此时在眼科叫做“混淆视”。如果两眼竞争能力相当呢？则中枢分别看到两个虫洞，而虫洞位置有偏差，不能重合，此时再眼科叫做“复视”。
无论“混淆视”还是“复视”对于视中枢来说都是视觉干扰，此时的外在表现就是“视疲劳”。人体的组织系统是趋利避害的，当出现这种不舒适的感觉的时候，有两种走向，一种是试图建立正常的两眼配合工作体系，就是我们经常说到的“双眼视觉”，另一种就是选择较优势眼，抑制另一只眼，而这只被抑制的眼常常就是原来的视力较差的眼。至于为什么大脑会重新抑制这只原来的差眼而不是原来的健眼，大家想想，一个习惯了用右手拿筷子的人，让他改变成左手拿筷子，是多么不容易的事情就可以理解了。
此时，这个广东孩子的左眼视力下降，引起了家长很大的恐慌，而这种情况，尽管我在之前给他的治疗指导方案中提到过，但手术医生并没有提到。并不懂专业知识的家长，在给孩子做了斜视手术之后，发现孩子不但斜视没有完全治好，弱视眼视力又下降了，可想是什么样的心情。。。
其实这些都在意料之中，只是我忙于日常临床工作和网上的咨询，忽视了对这个老患者手术前后的专业铺垫。有意思的是，手术医生只要求家长回来后继续做遮盖健眼和弱视训练的动作，并没有其他指示。这在我看来，是专业眼科医生的责任心不强，或者对患者治疗指导的不完整。因为这个弱视孩子和家长面临的需要精细化处理的问题还挺多了。我们将在（三）中继续分析。