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散不散瞳 有时不关乎专业

分类:弱视病例分析, 斜视弱视检查 作者:t969141 评论:0 点击: 3,203 次

弱视患者检查时,应不应该散瞳?这似乎只是是个专业命题,今天我尝试用不同的视角来解读散瞳。

我在“丁香园医学论坛”(国内最大的医学专业论坛)中的ID是“t969141”。隔三差五的到丁香园眼科论坛逛逛、写写,已经是多年养成的习惯。这个论坛的特点是,绝大多数ID都是执业医师,除了极个别专业知识分享的帖子,坛子中大多数帖子和跟帖都充斥着讨论和争论,这也正是丁香园论坛的迷人之处。

昨天晚上,我参与了一个话题讨论,帖子标题是《这样的孩子需要散瞳吗?》。发帖人是一个眼科大夫,他在近日接诊了一个四岁半的患者,幼儿园体检结论是“怀疑弱视,请复查”;这个患者两眼裸眼视力都是0.8,小瞳验光发现两眼都是200度左右远视,100度远视散光。他没有建议患者散瞳,告诉家长不用查、不用戴眼镜、不用治疗,回家观察半年后再去复诊。他发帖的目的,是想看看其他眼科同道是否赞同他的做法。

分析一下这个孩子的情况。

1、四岁半,裸眼视力0.8,属于正常视力范围;

2、眼位正(没有斜视),前节和眼底没有明显异常;

3、从小瞳验光结果看,孩子的远视度不算很高,一眼150度、一眼250度,估计散瞳后远视度会增加100度左右。250-350度,接近四岁半孩子的生理屈光值。

4、两眼散光都是100度,虽然是大散光(大散光是弱视发病的危险因素),但接近生理性散光值。100度散光一般很少引起弱视。

5、未发现孩子有形觉剥夺体征和病史;

6、孩子两眼屈光度相差100度,有一点屈光参差,不过从两眼视力上没有体现出“度数较高眼视力差”的问题。

综上,这个孩子没有明确的弱视病因,就算有弱视(这个孩子的中度远视、散光 或者屈光参差可能会引起),也是极轻微的。

跟帖的大夫们各执一词,有说“12岁以下孩子,初诊必须散瞳”,有说“需要、必须散瞳!”,更有的人把这个问题上升到“不散瞳是不懂眼视光的表现”的层面。当然,也有秉持与发帖人和我一样观点的眼科同道,支持暂时不散瞳、随诊观察的。

散瞳在眼科是最基础的检查之一,本来并不是个大事儿,但就是这样一件眼科小事儿,却关乎接诊医师的态度。关于大夫对散瞳的态度,我总结有以下几个层次:

第一个层次:无论何种情况,都不散瞳。这种大夫往往轻视眼视光和斜弱视,或者是个眼视光门外汉。

第二个层次:无论何种情况,都散瞳,统一慢散。就像前面说“12岁以下孩子,初诊必须散瞳”那位同道一类人。这属于一刀切作风,表面上严谨规范、事实上有点麻木不仁。

第二个层次+:无论何种情况,12岁或者10岁以下儿童都做阿托品慢散。这个层次的大夫,也是第二层次的,固执的坚持师传方法,不愿意接收新鲜事物。

第三个层次:14岁以下儿童,都散瞳。但根据患者年龄和病情,酌情区分使用慢散和快散。这种大夫保持专业上严谨同时,有了一些人性化考虑。

第四个层次:不以年龄为硬性界限,酌情区分使用慢散和快散,比第三层次更多了一些人性化考虑。

第五个层次:不以年龄为硬性界限,酌情区分使用慢散、快散和不散瞳检查。

第六个层面:不以年龄为硬性界限,酌情区分使用慢散、快散和不散瞳检查,同时精通检影验光和儿童规范复光。其实按照上面的分层方法,还可以继续细分下去,但我不想那么繁琐了就以第六层作为一个本人参照写出来。或许斜弱视和眼视光专科大夫中,有比这个层次还高的,我愿意虚心学习他们。

再回到对本文开头这个患者的讨论上来。其实在跟患者家长分析孩子病情和说明情况后,不散瞳验光是因为考虑到散瞳药物导致瞳孔散大、怕光、视近模糊的副作用,散瞳验光也有可取之处。就是建立一个孩子的初始眼科档案,这个档案上有散瞳验光结果这样的客观、静态、准确记录,也有包括外眼、前节、眼底等情况的记载,病历留存在家长手里后,如果今后孩子眼睛有其他问题,可以作为很好的病史参照。

弱视和屈光不正儿童做散瞳验光不是个复杂的事儿,却是个需要耐心细心的事儿;散瞳不是个高收费项目,却也可以成为一些医院的创收单元;散瞳验光和复光可以做的很简单,也可以做的很复杂,两者得出的结论差别会很大;散瞳验光本来是个纯粹关乎专业的事情,也可以除却专业关乎执业大夫的行医态度。




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散不散瞳 有时不关乎专业:等您坐沙发呢!

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