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角膜板层移植3年后 发现严重弱视

分类:弱视病例分析, 疑难弱视诊治 作者:t969141 评论:5 点击: 5,742 次

前言

这是一个很少见的病例。出生后不就就发现了角膜的先天性增生物,做了增生物切除和角膜板层移植。此后的几年里,家人一直以为孩子的眼睛不会再有其他问题。直到2015年4月的幼儿园体检,愕然发现孩子左眼是个中度弱视!

    角膜术后5年发现低视力

今年4月,这个孩子刚5周岁8个月大。出生时,他的两眼并没有明显异常。一个月左右时,家长发现孩子左眼角膜上长出了一个黄色丘样突出物。经过当地医院诊断,是个先天性角膜皮样瘤。几个月后做了皮样瘤切除及角膜板层移植手术。

这里说一下角膜板层移植:

角膜移植就是把供体(提供角膜的人)的角膜组织移植给受体(接受角膜组织的人),一般分为全层角膜移植(也叫穿透性角膜移植)和板层角膜移植。角膜粗略分为5层,全层移植就是把一片供体角膜按照手术需要全层切割成几份,可以移植给不同的受体;板层移植就是按照手术需要,在一个供体角膜上切割出一定厚度、一定形状大小的“表层”(上皮层、前弹力层和基质层大部),移植给受体患者。如今有些手法技术好的医院甚至开展了更精细化的板层移植,可以做到5层角膜组织的分层移植。

角膜板层移植

角膜板层移植中的供体板层分离

在这里写这段,其实有个潜台词。

上面这些术式的设计,一方面是治疗原则考虑,另一方面是为了节省角膜。我国可以开展角膜移植的医院不少,技术越来越成熟,但仍然有大批角膜病视障患者在排队等候供体角膜。 身后器官捐献在我国的起步比较晚,而且民间有“全身下葬”的习俗,愿意在身后把身体上对他人有用的组织器官捐献出去的人数,相比早年有很大提升,但相比西方发达国家平均水平仍然很低。在我国,每年需要器官移植的患者大概有150万人,可是其中只有约1万人能够做上手术,供需比例只有1:150。也就是说,我国每年都有上百万的病患因为缺少器官源在生死线上苦苦挣扎。

个人观点:从科学角度讲,身体和器官就是个皮囊,当生命历程完结,皮囊也就化为灰烬和土壤了,如果能让它们在这个世界上继续延续生命、做更有意义的存在,我认为是一件美好的事情。我愿意!希望以明弱视沙龙的点滴声音,可以唤醒一些民众器官捐献意识。

书归正传。前文说的这个孩子,角膜手术确实做的很成功,从今年4月份的角膜地形图能看出来,创面愈合很好。也许正是手术的成功,让家长忽视了对孩子眼睛健康的长期监测。

2015年4月,该患儿在幼儿园体检时发现左眼视力很低。家长带孩子到眼科详查,阿托品散瞳后验光:右眼是正常屈光——250度远视,50度远散,矫正到1.0;左眼查出了高度远视——650度远视,300度远散,矫正到0.3-。

    该患儿左眼是否是弱视?

左眼矫正视力是0.3-,明显低于正常值。这个患儿是否可以诊断为弱视?有一点点争议。

弱视的定义是:排除器质性眼病,矫正视力低常。一个曾经长过角膜增生物、如今外观上接近正常角膜形态的眼睛,可以视为正常角膜吗?不一定。

年龄、病史是判断是否弱视的关键要素。如果角膜增生物和角膜手术发生在三四岁以后,矫正视力不良,很可能没有弱视,而极有可能是不规则散光导致的无法光学矫正。相信经常看眼科之家弱视沙龙的朋友已经明白这句话的意思了。一方面为科普一下不规则散光,另一方面要讲解一下弱视和器质性眼病的区别,今天还必须要掰扯一下不规则散光。

规则散光:

理想的眼球屈光是没有散光的,就好比一个制作精良的放大镜,材质均匀、前后表面都是光滑的理想球面。这种理想的球面,任意一条子午线上的屈光力都是相同的,可以形成焦点。

人眼的散光主要发生部位是角膜和晶状体。角膜和晶状体两个主要屈光力子午线上的屈光力不同,就会形成散光。主要屈光力子午线,指的是屈光力最高和最低的两条子午线,这两条子午线是相互垂直的——如90度子午线上(垂直子午线)的屈光力是44D,180度子午线上(水平子午线)的屈光力是42D,散光就是44-42=2D,即200度散光。请大家记住“垂直的”这个词,在讲解这个患者时会用到。

因为两条子午线上的屈光力不同,无法形成点像或者点虚像。而是在两条垂直的子午线上形成了两条焦线或者虚焦线。

一句话,规则散光的角膜,就好比我们看到一个正圆形的橡皮糖被上下捏扁了一些的样子。

不规则散光:

从教科书上看不规则散光的定义,我能感受到编者的有苦难言感——因为用一两句言简意赅、准确无误的形容不规则散光,着实有难度。

提供一个佐证一个一个形象比喻:

佐证是:日本语和港台用语中,描述散光叫“乱视”,如果规则散光是“有序的乱”;不规则散光则是“无序的乱”。

形象比喻,大家可以想象成一个表面凸凹不平的放大镜,镜面上不同点的折光方向杂乱,无法形成点像和点虚像,就能体会不规则散光了。不规则散光引起的弱视,应该算形觉剥夺性弱视。

那这个患儿左眼是个规则散光还是个不规则散光呢?

我们先看一下他的角膜地形图前表面地形:

角膜地形图

角膜地形图

跟普通地图一样,冷色(黑、蓝、绿)是相对低洼的区域,即低曲率区域;暖色(红、橙、黄)是相对高耸的区域,即高曲率区域。上图中,左侧是右眼的图像,右侧是左眼的图像。图中标示了最高曲率子午线和最低曲率子午线。右眼图像中,两条子午线分别位于52度轴和142度轴上,彼此垂直,虽然是斜轴的角膜散光,但属于很常见的规则散光;左眼的两条子午线分别位于70度轴和170度轴上,彼此并不垂直(角膜中央区尚好,周边区形成约80度夹角)。

个人认为,左眼的散光介于规则散光和不规则散光之间,应该与左眼曾做过角膜移植有关。

从散瞳验光结果看,左眼单眼高度远视、高度散光,这也完全可以解释左眼的视力低下——屈光参差性弱视。把上面关于左眼的不规则散光判断和屈光参差并列起来,即屈光参差性弱视和形觉剥夺性弱视,对孩子后期的治疗功效表现解释和治疗方法选择来说,思想准备会更充分。

    这个孩子弱视康复的可能难点

1、对单眼中重度弱视而言,5岁8个月开始启动治疗是比较晚的,治疗期会较长。接近上学年龄,家长和孩子将面临更多时间冲突。

2、散瞳后,两眼球镜度参差400度、柱镜度参差250度,佩戴框架眼镜,接近13%的两眼像差,会导致双眼视觉建立和完善的困境。这是治疗后期的难点。

3、普通散光镜片的柱镜轴位是相互垂直的。改患儿配镜时是以角膜高曲率子午线(70度/160度)为轴确定处方的,170度子午线上上的屈光不正就不能完全矫正,160度子午线上又会存在散光过矫问题,框架眼镜不能使左眼有很清晰的成像,可能会影响左眼的弱视康复。这一段比较生涩,因为这类情况比较少见,科普意义不是很大,所以没有细说,希望大家谅解。各位简单理解成“角膜手术后,戴框架眼镜的矫正效果可能会打折扣”就行了。

已经跟家长讲解了上述分析,告诉他们尽量采用高效的弱视治疗方法,方法、依从都落实的前提下,如果出现顽固的视力提升平台期或者双眼视觉建立困难,需要借助隐形眼镜或者屈光手术。祝这个孩子能冲破重重阻碍,顺利治愈弱视!

在这里,也提醒各位家长:如果孩子在新生儿期和低幼阶段患过眼睛疾病、做过眼科手术,不要局限于那种病本身,有时疾病和治疗手段导致的继发性疾病也很要紧。记得治疗原发病之后的几年里要定期复查、抓紧教会孩子查视力、监测视力变化,及早排除、发现和治疗弱视。




声明: 本文由( t969141 )原创编译,转载请保留链接: http://www.ruoshijinshi.com/2833.html

角膜板层移植3年后 发现严重弱视:目前有5 条留言

  1. 地板
    叮当:

    无论哪种手术,就连生孩子都需要回去复查。家长一定要重视孩子眼睛的问题,视力第一重要丫

    2016-01-04 下午9:51 [回复]
    • t969141
      t969141:

      是的,临床医疗各立山头忽视关联病种的事总有发生,医生诊疗水平需要进一步加强是一方面,互联网时代家长多方学习了解也很重要。

      2016-01-06 下午12:49 [回复]
  2. 板凳
    你好:

    😛

    2017-12-07 上午10:46 [回复]
  3. 沙发
    多大王:

    您好!请问您是医院的眼科医生吗?我儿子也是做过角膜皮样瘤手术,戴镜遮盖该做治疗仪一年,度数没有提升,很是着急!请问医生有无具体联系方法,帮孩子制定详尽的治疗方案,万分感谢!

    2018-09-12 上午11:28 [回复]
    • t969141
      t969141:

      这里已经停止更新。建议到www.ruoshi.com跟帖。

      2019-01-05 下午10:28 [回复]

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