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再聊聊散瞳那些副作用

分类:斜视弱视检查 作者:t969141 评论:2 点击: 33,488 次

关于散瞳,眼科之家以前写过几篇文章,像《弱视孩子经常散瞳对眼睛有害处吗?》、《弱视儿童验光必须散瞳吗?》等。

散瞳的副作用,主要表现为两方面:

  1、瞳孔括约肌麻痹:

瞳孔的收放可以用来调整入眼光流量和改变景深。散瞳后,瞳孔散大(复方托比卡胺对瞳孔散大作用强于1%阿托品),无论多强的光线,都长驱直入,就会产生畏光。同时,如果不加防御(如减少户外活动、戴墨镜、遮阳帽等),过量的紫外线摄入(尤其是长波紫外线UVA),会加重眼底自由基防御负担,引起一些不易察觉的眼底损伤。

大瞳孔的浅景深,会使清晰纵深范围缩小。对散瞳后的弱视患儿来说,他们想看清平时能看清的东西,需要调整更准确的距离才行。这无疑会加重视觉模糊感。

角膜和晶体的中央区成像质量最高,周边区成像质量变差。角膜中周区高阶像差明显的患者,散瞳后感觉夜视力下降、视物清晰度/对比度下降,就是因为散瞳后中周区高阶像差暴露的(平时这些部位的成像是被虹膜屏蔽的)。这段大家了解即可。

使用散瞳药的家长可能都关注到药瓶说明和说明书中的“青光眼”描述。青光眼指眼压过高导致的眼球结构损伤。使用散瞳剂诱发的眼压升高,主要指闭角型青光眼。这种青光眼在中老年人群中高发(虹膜肥厚),在幼儿群体极少见;先天性青光眼患者使用散瞳剂后一般也不会引起眼压骤升,因为这类患者多数是开角型青光眼。

关于散瞳会导致青光眼的网传,不建议儿童散瞳的说法,大家不必轻信,基本都是以讹传讹和断章取义。举个极端些的例子:这些年接触过的眼科前辈,我基本都问过他们是否遇到过因为散瞳导致青光眼发作的病例,到目前为止,都是没有遇到过的,足以证明儿童发生闭角型青光眼的概率很低很低。当然散瞳是个医疗处方行为。家长在没有把握的情况下不要冒险尝试!眼科医师会在给患者使用散瞳剂前,询问是否有青光眼病史和家族史、检查眼压和前房深度等来排除散瞳禁忌症。

散瞳

小儿眼科散瞳

  2、睫状肌麻痹:

这是斜弱视专科散瞳的最主要目的,带来的副作用往往也最大。主要表现为近视力下降(看近吃力)。散瞳后,如果对此不知情,孩子诉说“看不清书本、看不清掌纹”,有时家长还被吓得够呛。

散瞳对近视合并弱视患者的影响相对较小,只是戴镜看近不太清,看远影响很小,摘镜后看近可能不受影响;而远视合并弱视患者者散瞳后,戴镜看近吃力,摘镜后更吃力,戴镜看远也会出现视力下降(散瞳后隐性远视度暴露,远视合并弱视孩子一般配镜远视度欠矫,这个期间眼镜度数不够,自然就看不清)。散瞳期间,有看近作业的孩子,可以佩戴远视补偿镜应付看近(《散瞳后孩子不能写作业怎么办?》)。

散瞳后,调节冲动被抑制,有些患者双眼看近会出现重影现象,瞳孔和调节恢复后,重影消失。调节性内斜患者,多数在睫状肌充分麻痹(阿托品慢散)后内斜消失,快散和环戊通斜视角会有减少但摘镜仍表现内斜。等等。

3、M胆碱受体阻断的其他副作用、过敏等:

如鼻咽部发干、口渴、眼周皮肤潮红等。过敏的孩子多数表现为眼周和脸部弥漫性红疹,少数过敏性哮喘患者会出现哮喘。

鼻咽部发干和口渴,主要是因为散瞳药物径过泪道进入鼻腔和咽喉部,药物抑制了外分泌腺体的分泌,一方面在滴药点药后要按压(按住,不是按摩挤压)泪囊部位一两分钟,限制药物进入泪道;另外,也可以让孩子少量多次喝水润喉。

泪道

泪道解剖图

散瞳剂过敏导致的皮疹,一般停药后数小时到数天就会消失。如果痒、热或者外观影响较明显,可以尝试补充VC,或者口服抗过敏药物。这里,也教大家一个简单的方法——冷敷:

打一盆干净冷水,可以加入一些冰块,让孩子捏着鼻子憋一口气,把脸泡在冷水里,憋不住了换气,多来几次,症状就瞬间缓解了。也可以用冷水洗脸。

对于严重过敏的患者,一方面家长在使用药物食物前要有防备心,尽量避免过敏出现;一旦出现,哮喘者使用口喷缓解,情况危重的话(极少极少,我没见过),抓紧就医。

    散不散瞳?怎么散瞳?何时散瞳?

因为散瞳的这些副作用,家长在“孩子要不要散瞳”这件事上总是纠结不已。我个人的观点如下:

  1、该散瞳的一定要散瞳,相比弱视康复需要,副作用要抗。

如距离上次散瞳验光检查有一段时间(一般5岁以下孩子半年,5岁以上一年),尤其是孩子的戴镜视力迟迟不提升甚至出现回退,家长又不懂得简单评估孩子眼睛屈光度是否发生变化了(《弱视手把手——验光巧用小孔片》),就应该再次散瞳了。

2、能用快散的不用慢散;反之亦然。

这句话需要详细解读:有些患者,如大龄的、近视性的、没有调节痉挛的,为什么不能用快散?调节力不强、远视度不高、没有内斜,为什么不能用环戊通?反之,远视度高的、儿童初次散瞳的、合并内斜的、有调节痉挛问题的、调节力强的、数次快散结果前后矛盾的,为什么不做慢散?

上面这段我打的问号,在我脑海中都会浮现对应的病例,对国内小儿眼科处置缺乏规范的现状,深感无奈。这里不一一剖析了,其实几个问号也基本说清楚了眼科之家的观点了。具体情况具体分析就好。

3、有时可以只散一只眼。

前两天遇到一个4岁的屈光参差性弱视患者,上次散瞳是6个月前,散瞳后右眼600多度远视、左眼250度远视。两个月前,该患儿右眼的矫正视力就达到1.0了,最近家长反应在家测右眼戴镜视力在0.6-0.8之间波动。小孔片和镜前球镜试片,我怀疑他右眼的远视度有明显下降,结合当时给的镜方欠矫幅度很小(他有内隐斜),决定重新散瞳。

家长问我:是否可以只散右眼?我没加思考,直接回答:可以。

这个例子是否可以广泛套用呢?家长们,不一定。即使是单眼弱视,有时也需要评估好眼的屈光度。如接近临床治愈,需要兼顾好双眼视觉建立;如健眼有近视倾向或者本来就已经近视,给健眼散瞳的意义在于配镜处方参考和近视发展评估,等等。

    4、散瞳太折腾了,是否可以不散瞳就换眼镜(换度数)?

这种事,在网上咨询我的家长群体中大有人在。因为很多患者是比较偏远的地区或者住在县城,当地妇幼保健院和中心医院不具备散瞳验光检查条件(巧的是,我的家乡普兰店就是这样),他们往返一次地市或者省城的时间、精力、经济负担很大。有时,出于对他们的体谅,我会在详细病情分析的基础上,给出一个换镜参数建议,不散瞳,直接找眼镜店把眼镜片换了。这种类似“跨权”的做法,我不提倡太多,但如果家长孩子困境如此,我会依然坚持做这样的事。

还有一些患者,就医很方便,经济条件也没问题。他们的弱视治疗意愿强烈,不愿意牺牲哪怕是几天的康复训练时间用来散瞳,阿托品散瞳后的三周时间对他们来说更是避之不及的“拦路石”。在接诊医师眼视光专业功底扎实的前提下,未必不可以根据经验和小瞳试片来确定一个配镜处方的。但这种做法的另一面是矫枉过正,我看到不少地方医院眼科大夫在没有专业依据的情况下,盲目的不散瞳配镜,掩盖了不少病情、耽误了不少孩子的弱视治疗。

关于散瞳这一件事,就可以衍生出来很多的话题。可以说这篇文章也只是讲了一点点,最近手头事情依然很忙,很难专注的把一篇文章写到面面俱到。如果大家能从这些内容中到找一些有启发的的点,我就满足了。




声明: 本文由( t969141 )原创编译,转载请保留链接: http://www.ruoshijinshi.com/2882.html

再聊聊散瞳那些副作用:目前有2 条留言

  1. 板凳
    武汉石头妈:

    学习了!我们5岁9个月了,属于高龄患者。在跟时间赛跑,慢散一次停21天,伤不起。

    2016-08-02 上午10:28 [回复]
  2. 沙发
    xu:

    我自己负责任的说,医生给我只散瞳一只后,被散瞳的这只眼睛看东西变大重影。每天早上起床后头晕

    2016-09-06 下午6:46 [回复]

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