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什么是器质性弱视?能治好吗?

分类:弱视治疗方法, 疑难弱视诊治 作者:t969141 评论:0 点击: 3,526 次

弱视的定义是:排除器质性病变,矫正视力达不到正常值。请注意是“排除器质性病变”,怎么又冒出来个“器质性弱视”?这不是自相矛盾吗?

医学名词从专业命名角度,是力求严谨的。但有时也会因为新旧名词没有统一、临床习惯性用语、方言等等原因,出现同病不同名、同名不同病和杜撰名词(不是真正的专业名词,而是某些人编出来的名词)。例如,台湾香港把散光叫做“乱视”,把弱视叫做“懒惰眼”;例如西医讲的风湿性心脏病、类风湿性关节炎与中医讲的“风湿”不是一码事儿;例如癫痫的民间称呼叫做“羊角风”、老百姓把带状疱疹叫做“蛇盘疮”、把银屑病叫做“牛皮癣”,等等等等。

前两天有个家长写信咨询我,说他孩子被诊断为“器质性弱视”,治疗了半年多一点效果也没有,问我怎么办。

首先,据我考证,“器质性弱视”是个杜撰名词,因为各种眼科教材中并没有这个弱视分类,也没有这个叫法。但这个名字起的不错,因为很形象——表面上像、但实质上不是弱视,是眼底病变或者神经系统病变引起的视觉障碍。这样,我就把器质性弱视的基本定义讲出来了。

这种患者多数是无意中发现的,即孩子没有明显视物不清症状(凑近看、眯眼看),而是在幼儿园或者小学视力筛查、眼科体检时发现的。有时,这种患者眼科方面会有诊断干扰因素,例如有屈光不正如中低度近视远视(一般低于300度)或者稍大的散光(一般低于125度),有时有明确的弱视病因如中高度近视/远视/大散光、屈光参差、斜视,经过系统的弱视治疗后视力毫无改变或者提升到一定程度就彻底卡住了。谁能说一个眼底病患者肯定就不会出现高度近视远视/大散光呢?就好比谁能说一个膝盖疼痛的患者不会既有韧带拉伤又有骨性关节炎呢?

言归正传,器质性弱视到底是什么引起的呢?多数专家认为这类患者在胎儿期或者患儿母亲分娩时出现的视网膜(尤其黄斑部位)或者视路微小出血(记住是“微小”)。出血灶修复后,使用普通检查设备如眼底镜检查不出有明显器质性问题。甚至绝大多数这类患者,使用临床上现有显像最清晰细微的视网膜显微设备——视网膜相干断层造影(OCT)也看不出异常来。但神经结构部位的出血灶,会使光感受器受损、感光细胞排列紊乱、视网膜双极细胞和神经节细胞受损或者突触分离,进而使视觉感受的精细度和传导功能受损,无法获得健全视力。现有科技水平,还无法改善这类患者的视力。

黄斑出血

明显黄斑裂孔、出血的OCT影像

说到这些,相信有些中重度弱视孩子的家长们的心头会不禁一紧。因为有些患者在经过长期的“勤奋”治疗(“勤奋”打了引号,我想隐指治疗方法有缺陷,弱视治疗光靠勤奋是不够的),视力卡在某一行上,始终无法提升,是不是这种情况啊?如果是,岂不是白努力了?未来是不是只能接受视力不达标的结果了?……停!停!醒醒!“疑病心理”害死人的。大家千万不要因为我在这里科普了各种各样的眼科病种,都往自己孩子身上贴。常见的弱视种类,合并这种“器质性弱视”的几率,比出门被金砖砸到脚还低。如果被我不幸言中,抓紧去买彩票吧,肯定中1000万!

既然器质性弱视没有治疗价值,当地医院给这个孩子治疗了半年,是不是过度医疗?家长应不应该找当地大夫的说事儿呢?等等!请大家先把撸起的袖管拉下来,看看我下面说的这些内容再做定夺:

器质性弱视的别称,大家可能会很熟悉,叫先天性弱视。这个名词在斜弱视专科中,被滥用的非常普遍。几乎1/3的家长发现孩子有弱视后,咨询时都会说“我孩子是先天性弱视,……”。家长之所以这么叫,有两个原因:

一是孩子确诊后,家长问大夫:“我孩子这个病是怎么得的?”大夫随口一说:“这是先天的。”,家长口中的“先天性弱视”由此生根。其实弱视本身并不是先天的,因为人类的绝大部分视觉功能是出生后发育出来的,谈何“先天”?而绝大部分中高度屈光不正、斜视、屈光参差、形觉剥夺,确实是先天的,因为是出生前就有的。病因与疾病本身还是有所区别的。之所以不希望家长随便把孩子的弱视称为“先天性弱视”,不是咬文嚼字强迫症,而是事实上真有“先天性弱视”这个病名。

第二个原因,翻开老版本的大学眼科教材和早年的科普文献,先天性弱视属于弱视的五大分类之一(即屈光不正性、斜视性、屈光参差性、形觉剥夺性、先天性)。当时的先天性弱视定义是:排除器质性病变,矫正视力低于正常值,无屈光不正、斜视、屈光参差、形觉剥夺的情况。

近些年,国外学者通过病理学、神经生理学证据,发现这类弱视患者是有器质性病变的,虽然病变微小,也是器质性的,所以不属于常规的弱视范畴。所以,先天性弱视已经逐渐被弃用了。如果你发现有些大夫还在用这个名词,一方面是大夫的习惯性说法(心里清楚微小病变这回事),另一方面是因为知识结构老化、习惯吃老本了,我也称这种大夫为“不学无术”。

这类患者多为中度或轻度弱视,发病率小于千分之一。他们对视觉训练不敏感,但在没有完全确诊前,谁又知道他是不是器质性病变呢(查不出来)?这里就要讲到一个临床技能了,即鉴别诊断。相同的症状表现,其实是两种病,就需要鉴别诊断来区分。有些患者是因为调节痉挛、微小斜视、幼年不当遮盖史(形觉剥夺性弱视),现在查不出弱视病因,如果一概都给扣上器质性弱视的帽子,本该能治好的孩子也给放弃了,可不可惜?所以,上述那个孩子,经过半年左右试治,是挑不出来毛病的。当然,我在遇到类似患者时,一般建议家长给孩子做2-3个月试治,如果试治无效,会建议家长停止治疗,防止劳民伤财。

例如马年春节前我接诊过一个5岁半患者,既往没有眼病史和全身疾病史。检查,两眼裸眼视力都是0.25,眼位正位,外眼、前节和眼底都没有异常;慢散验光后两眼都是100度左右远视,没有散光,试镜矫正视力仍然0.25。试治两个月后,视力未见提升,我建议家长停止治疗,也给家长讲了器质性弱视的概念。家长显然心存遗憾,说不是信不过我,但仍打算带孩子到上海、北京大医院详细检查一圈,如果确实查不出什么,就放弃治疗,这样就没有遗憾了。他们的心情我能理解的。




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