文章图片标题

WORTH四孔灯/四点图检查对弱视有什么意义?

分类:斜视弱视检查 作者:t969141 评论:19 点击: 31,010 次

前言 

大约半年前,就有眼视光同道在新浪微博给我留言,希望我细讲一下四孔灯的使用方法和技巧。考虑到这属于眼科检查技能内容,而且相对来说专业性较强,不适合放在眼科之家弱视沙龙这样的家长受众定位的科普网站里。《跳跳爸:弱视家长也可以学会注视性质检查》、《什么叫眼位?家长如何给孩子查眼位?》这两篇文章写过后,突破了我原来设定的框框。一方面,总有少数家长对这类抽象难懂的内容有了解需求,因为与他们孩子的斜弱视康复紧密关联;另一方面,答应别人的事,总拖着不办也于情不通。

    什么是WORTH四孔灯/四点图?

这是一种非常传统的眼视光检查方法,有近百年的历史。英文名叫WORTH 4 dot。四孔、四点,顾名思义,就是有四个图像点。所有的四孔灯、四点图都是有四个图像点组成的,且都是红、绿、白三色构成,这也与其他眼科检查设备有明显区分。目前市面上常见的四孔灯有以下几种存在方式:

1、手电筒式四孔灯。与普通手电的最主要区别是黑色背景的(而且必须是黑色。有厂家做了个褐色背景的四孔灯让我帮忙看看,真是哭笑不得。这里不深说。),开了4个小孔,分别是1红、2绿、1白三种颜色。

2、灯箱式四孔灯。以前采用白炽灯背光,现在这类仪器一般都换成了LED冷光源背光(寿命长、发热小)。黑色的大背景上,4个点。

四孔灯

四孔灯

3、灯箱式四点图。一般都是多功能视力表灯箱的一个组成模块。

WORTH四点图

WORTH四点图

4、软件画面。目前市面常见的视觉训练软件中几乎都会做上这个模块。但我发现一些牵强附会的“弱视训练软件”,尤其是手机APP,却对这种经典有效的检查手段视而不见。这些软件的下载量居然还不小。

上图中,WORTH四点图中四个点分别被设计成菱形、十字、圆形,这种方式更便于询问被检查者得到准确检查结果,后面会细说。

无论是手电筒、灯箱,还是视力表上的四点图,检查原理并没有任何分别。设备的发光、颜色色谱、色差镜配置等,质量上会有出入。整体上看,专业的四孔灯检查更准。

四孔灯和WOTH四点图在检查时,都需要搭配色差镜。这种眼镜(有些做成了手持目镜)的外观,大家应该不陌生,跟大家看红绿立体电影时戴的红绿眼镜差不多——一片为红色片,一片为绿色片。

    四孔灯/WORTH四点图的原理和功能

戴上色差镜后,左眼只能看到1绿、2白三个点,看不到那个红点;右眼只能看到1红、1白两个点,看不到两个绿点。

此时可以通过观察被检查者能看到几个点、分别是什么颜色的点、点的位置关系,判断出他的同时知觉(同时视)和融合功能是否存在。

弱视患者,很多都存在双眼视觉障碍。其中单眼抑制对视觉的损害和弱视康复影响最大、融合次之。

1、同时视检查原理

佩戴色差镜、两眼睁开时,能看到红点证明右眼没被抑制;能看到两个绿点,证明左眼没被抑制。换言之,同时看到1红点2绿点证明被检查者有同时知觉能力;只看到两个绿点,不见红点,证明右眼被抑制;只看到红点,不见绿点,证明左眼被抑制

    2、融合检查原理

四点中的白点作用即在于此。通过色差镜过滤颜色,右眼看到的白点发红,左眼看到的白点发绿。红绿互为补色(颜料中,互为补色色谱的红绿两色等量混合变为黑色;可见光中,互为补色光谱的红绿两色等量混合变为白色)。如果被检查者具备融合功能(二级双眼单视功能),左眼看到的白点和右眼看到的白点,经过大脑的双眼视觉神经元融合,可以融合成一个点;如被检查者不具备融合功能,左右眼看到的白点则不能融合。其中,有斜视角存在的情况下,一般这两个点会分离开一段距离;没有斜视角存在的情况下,这两个点重叠在一起。

3、主导眼检查原理

跟左利手、右利手一样,人类两只眼也分主次。其中定位能力更强的眼称为主导眼。主导眼检查在斜弱视专科的应用不多,但在非弱视群体的验光配镜中非常重要。为防止跑题,这里不细说。四孔灯可以检查出被检查者的主导眼,经过融合后的白点偏绿,证明左眼是主导眼;经过融合后的白点偏红,证明右眼是主导眼。这里需要提一点,多数人视远(看远处)和视近的主导眼并不是同一只眼,很多从事验光工作多年的老验光师也不清楚这点。

上面就是四孔灯/WORTH四点图的三大检查功能。

    四孔灯/WORTH四点图的检查方法

1、环境要求

半暗室最好。并不是说明亮环境下不能做四孔灯检查,而是半暗室时四孔灯和WORTH四点图发出的光线更清晰明亮,受外界物像干扰少。有些眼科医师和验光师把暗室的光线做了严格遮蔽变成纯暗室,坏处就是不方便操作,而且容易引起被检查者紧张,检查者也不能很好观察被检查者的肢体动作。

专门的眼视光检查室,地面应该有距离标线,一般设定一个被检查者位置(在视力表灯箱平齐处),每隔1米距离做一个距离标线。这个标线方便记录检查距离。检查距离在四孔灯检查中用处很大,后面会讲到。

2、检查/被检查者准备

双方相对而站最好。如果被检查者是4岁以下孩子,为获得更好配合,可以让家长抱着孩子坐在椅子上。如果使用视力表灯箱上的WORTH四点图,可以在2.5米设立折返镜。

使用四孔灯时,一般被检查者固定位置,检查者前后移动距离。使用视力表灯箱WORTH四点图时,可以让被检查者自己移动距离和变换身体朝向(这里不细说)。

被检查者戴上自己眼镜、套上色差镜或者眼前放置色差镜(如手持色差镜或者试镜架上插片);检查者手持四孔灯,朝向被检查者,点亮四孔灯,让被检查者注视灯上的光点(被检查者需事先检查一下,让四孔灯的四个孔分别是最上方红色、两侧绿色、最下方白色,这与后面的检查结果询问环节有关。)。四孔灯的高度,尽量与被检查者的眼睛高度保持一致。

3、检查距离

常规检查33cm(1尺)和5米两个距离点。

4、检查者询问内容

问被检查者“看到几个点?”,被检查者可能说出的答案分别是:两个、三个、四个、五个。可以进一步问以下几个问题:

1)如果被检查者看到的是两个、三个点,问“你看到的点分别是什么颜色?”进一步确认对方看到的实际情况,这种询问在小儿斜弱视患者身上特别有必要。因为小孩子的表达往往不准确或者迟疑、不懂。如孩子看到了两个点,都是红色或者一个红色、一个偏白,就证明了左眼抑制。

2)如果被检查者看到的是四个点,问“这四个点都是什么颜色?”,尤其问要问“最下方的点什么颜色?”(如果四点图最上方是白点,就问“最上方的点是什么颜色?”),通过前面的描述,大家知道这是要验证被检查者的主导眼。

3)如果被检查者看到的是五个点,要问“最下方是否是两个点?靠左的是什么颜色?靠右的是什么颜色?”这个询问,是明确斜视性质和视网膜对应关系,尤其是后者。一会儿讲。

5、检查结果判定

根据前面的讲解,大家大致知道了几个判定结果:

1)如看到两个、三个点的,是单眼抑制(无同时知觉),两个点是左眼抑制,三个点是右眼抑制。

2)看到四个点是最好的,因为这提示被检查者有同时视功能,也有融合功能。

但有一种看到四个点的特殊情况除外,就是和谐异常视网膜对应关系者。这种视网膜对应关系见于有斜视的患者,而且多为非中心注视。他们的异常角等于斜视角,明显异常的眼位却有融合功能。这种患者如果做斜视手术,会有严重的复视问题,需要在术前纠正视网膜对应关系。这里不细说了。大家可以看看《家长应该了解什么是异常视网膜对应关系》。

3)看到五个点时,被检查者有同时知觉能力,但没有融合功能。最下方点(白点)在两眼的成像位置关系有说道:

A、如果绿在左、红在右,叫做“非交叉复视”(同侧复视),见于内斜。如果这种情况发生在外斜患者身上,就是异常视网膜对应关系了。

B、如果绿在右、红在左,叫做“交叉复视”,见于外斜。如果这种情况发生在内斜患者身上,就是异常视网膜对应关系了。

C、如绿在上、红在下,或者绿在下、红在上,就见于垂直性斜视了。

    6、关于检查距离的特殊说明

这点特别提醒弱视患者家长们学习了解,尤其是屈光参差和斜视引起的单眼弱视。

标准的33cm和5m距离检查,几乎通行各大眼科中心。大夫们也都常规性的记录33cm和5m分别看到几个点,但这种记录方法存在问题。

从检查距离角度讲,能越远距离看到4个点就越好。因为33cm四孔灯检查记录的是黄斑周边双眼视觉,而5m检查的是中心双眼视觉。跟视力一样,越靠近黄斑中心凹的视觉越精细和敏锐。

如果一个患者33cm看到4个点,5m只看到2个点,证明只有周边融合,左眼中心凹是被抑制的。如33cm看到4个点,5m看到的是3个点,右眼中心凹是被抑制的。这时应该加做一个移动中四孔灯检查。具体如下:

从33cm距离开始,让被检查者盯住四孔灯,检查者不断后退(有些大夫习惯固定自己,让被检查者移动,道理一样。)并嘱被检查者盯住四孔灯,如果发现由4个点变为2个或者3个点了,提醒检查者。此时检查者站定位置,测量与被检查者之间的距离,这个距离叫做“抑制距离”。

这里有个小细节需要特别注意!“抑制距离”不是一个点,而是一个范围。以一个左眼中心融合抑制的病例举例:33cm能看到4个点,1.1米时绿点开始变暗,1.3米时绿点彻底消失(只能看到红点和白点)。此时1.1~1.3米,就是个很关键的检查结果!这个结果对于患者的定量融合训练具有重大意义。这里埋个伏笔,因为牵涉到眼科之家治疗工具研发内容,大家期待就好。这里只提醒大家在检查操作到这个节骨眼上时注意细细的查。

这个知识点为什么对单眼弱视患者重要呢?因为抑制距离是会随着治疗而变化的,即不断变远。家长可以借此定量的了解孩子单眼被抑制的解除情况。对于一些使用特殊训练方法以求获得中心融合的患者而言,抑制距离要与弱视训练方法相匹配。前段时间发表的“上上”小患者,就需要查出这个数据,用来指导他的训练。因为治疗方法需要结合患者病情,不同患者方法也不尽相同,这里就不展开说了。

WORTH 4 dot test

WORTH 4 dot test

   *关于四孔灯的定量检查

这个地方属于纯专业的探讨,但既然要说明白一件事,我希望全面一些。家长们慎入。

如果大家认为上面提到的检查距离可以查出详细“抑制距离”,认为四孔灯如此就起到了“定量”的检查作用,小看四孔灯了。其实四孔灯的定量水平可以更加准确。例如专业四孔灯的四个亮点的直径大小(十字、菱形、圆点的大小)+不同的检查距离,可以把融合定量到极致。用于量化检查的专业四孔灯的亮点直径、亮点间距、检查距离要求都很苛刻。

现有的可量化的融合检查设备——同视机、综合验光仪和四孔灯中,四孔灯的量化程度最高、造价最低,却最不起眼(多媒体检查手段,目前还没有成熟产品)。为什么会有这种情况?是因为双眼视觉训练在整个眼科界是个冷门,临床应用层面,有人不重视、不学习、不懂,有人一知半解;双眼视觉训练工具层面,可以用“非常贫乏”来形容;专业圈尚且如此,患者层面,因为相关的科普教育缺失,更是不了解,也不知道这意味着什么(双眼视觉、立体视觉对工作生活的重要性,请参照眼科之家以前博文吧)。事实上,大量的弱视患者,治疗到双眼视觉康复这个阶段,就会进入到“知无所知、用无所用”的尴尬境地,很多本该彻底功能康复的患者也落下终身视觉障碍。

所以,在这样的专业和社会背景下,四孔灯的应用,能做到本文“抑制距离”这么细的定量,已经很难得了。相信未来的双眼视觉训练,可以达到极致定量的水平,患者在双眼视觉训练时也可以达到类似于“直接增视”这样的高效率。

    四孔灯/WORTH四点图检查Q&A

    1、色差镜和四点图的质量,影响检查结果吗?

影响。四点图跟色差镜是一对“共生”互补关系。红绿颜色不正影响补色能力但对检查结果影响不大,但如滤色能力差或者滤色后的红绿点亮度差别过大,就会影响检查结果准确性。

1)滤色不完整问题。这时,会出现右眼能看到绿点,或者左眼能看到红点的情况。此时的检查结果就会是一塌糊涂。

2)色差镜一侧滤色过度或者四点图光点亮度差别悬殊。无论四孔灯、四点图还是色差镜有这种问题,都会影响检查结果。这时,会发现红点或者绿点颜色一个很亮、一个很暗。这种情况常见于那些年久老化的四孔灯和色差镜。我到各地眼科和眼视光机构,看到很多检查室试片箱里的红绿片都不合格,这组红绿片正常情况下也可以用来做四孔灯色差镜的。

举个例子,如正常眼的人能看到绿点但亮度很弱,如被检查者左眼恰好是被抑制眼,使用正常的四孔灯和色差镜能查出来具备同时视的话,此时可能就会得出左眼抑制的结论。这个地方有点拗口,大家自己体会一下能明白的。

所以,无论使用手电筒式、壁挂式、独立灯箱式还是视力表灯箱式、软件图片式四点图/四孔灯,使用前都需要进行校验。主要校验两点:一,滤色是否完整?即左眼不能看到红点、右眼不能看到绿点;二,滤色后,红绿点的亮度是否相差悬殊?

这种校验,对广大斜弱视孩子家长们来说很实际。因为家长都习惯于在网上购买这种小产品,而市面上的色差镜种类非常丰富。有右红左绿的、也有右绿左红的,有的色差镜还是红蓝的。色差镜的滤色片厚薄、色差、颜色深浅也是千差万别。如果决定在家检查四孔灯/WORTH四点图,务必务必先做一下上述校验动作!

2、色盲的人是否可以做WORTH四孔灯/四点图检查?

可以。

3、四孔灯在幼儿视觉筛查中有什么用途?

四孔灯工具简单、操作简便快速,很适合做幼儿视觉筛查。发现单眼抑制的患儿,结合视力检查结果就能初步筛出单眼中重度弱视。这些患者治疗难度大、治疗年龄敏感期短、治疗周期长、视觉功能的彻底康复难度大,如果因为这种简单工具的使用而筛出,是家长和孩子的幸运。社会价值很大。但目前国内实施的地区较少。

  4、为什么有些大夫和验光师在检查时会将左右眼红绿片颠倒一下?

其实熟练了解了四孔灯检查的原理,颠倒了左右眼滤色片并不影响检查结果的判定。右红左绿检查一遍,再调换成右绿左红查一遍,结果重复被验证,可保准确。验光师检查主导眼时这样做,是谨慎和有经验的表现。

5、长时间佩戴色差镜后,摘掉色差镜感觉看东西颜色不正。这是怎么回事?

这是另外一种视觉现象,叫做“后像”。相信这个名词大家并不陌生,眼科之家应该提过十遍八遍了,也写过专门文章分析主动后像(台式弱视治疗仪中的后像)和被动后像(后像视镜)。眼睛长时间佩戴滤色片,摘镜后的负后像就是这种颜色的补色。所以,被检查者摘掉色差镜后,感觉左眼看东西发红、右眼看东西发绿,这是正常现象。不过这种负后像持续时间不会很长,几分钟后就恢复如常了,不必紧张。

   6、 眼科之家以前的文章中曾经提到过,给屈光参差配镜时配合四孔灯使用有特殊用途,是怎么回事?

其实不光在斜弱视专科遇到的屈光参差性弱视会用到,成人屈光参差患者配镜时,四孔灯也算是“神器”。

远视、屈光参差性弱视患者经过治疗,接近弱视临床治愈时,可以通过大幅欠矫度数较高眼、小幅欠矫或者足矫健眼的方式,帮助度数较高眼更快降度。在试片确定配镜处方时,需要结合四孔灯检查,确保融合存在。

成人或者非弱视屈光参差者配镜时,只要四孔灯检查存在中心融合,即使两眼配镜度相差多,也不打紧;通过四孔灯和四点图判定主导眼,省时、省力又准确,验光师必学技能。等等。




声明: 本文由( t969141 )原创编译,转载请保留链接: http://www.ruoshijinshi.com/2584.html

WORTH四孔灯/四点图检查对弱视有什么意义?:目前有19 条留言

  1. 10楼
    眼科之家:

    补充一点:临床上也偶尔遇到33cm和5m抑制眼不同的单眼抑制情况,这个在文中没有讲过。近日遇到一例左眼单眼弱视合并集合不足的患者,看远时正位,弱视眼中心抑制,5米时能看到2个点;看近时,能看到3个点,表现为右眼被抑制。这种情况很少见,而且我推测这个孩子是间歇性斜视、检查时正好是左眼注视且出现了外斜位。这种是特殊情况。

    2014-12-12 上午10:59 [回复]
  2. 9楼
    清晨的风:

    看完这篇文章,对四点图检查明白了很多。好文章!谢谢![/强][/玫瑰]

    2014-12-12 下午2:01 [回复]
  3. 8楼
    跳跳:

    未来也需要。学习。

    2014-12-15 下午3:52 [回复]
  4. 7楼
    幸福天天妈:

    我自己在家软件上面给他检查了四点图,他能看到四个点,但是对于颜色有点表述不清,这是不是证明他有双眼单视和融合?

    2015-07-22 下午5:25 [回复]
    • t969141
      t969141:

      使用软件查四点图,一定先做个两眼分视验证:即看四点图时,戴右红左蓝色差镜,左眼只能看到3个点,右眼只能看到2个点。在此基础上,如果能看到4个点证明有周边融合。至于颜色表述,是次要的,建议家长自己先看,家长自己明白了,再引导孩子表述。

      2015-07-27 上午8:52 [回复]
  5. 6楼
    幸福天天妈:

    还有,我一直不明白,双眼单视功能和同时视是一个意思吗?

    2015-07-22 下午5:26 [回复]
    • t969141
      t969141:

      双眼单视功能简单分三级,即一级同时视、二级融合和三级立体视。

      2015-07-27 上午8:50 [回复]
  6. 5楼
    :

    孩子的视力从0.5和0.1提高到0.9和0.7,但还是右眼抑制,33cm看到四点,70cm就只能看到三个点了,是不是抑制很严重?现在是接着以提高视力为主还是可以开始软件训练的同时视和融合视?左眼在遮六放一的基础上,也没训练,还一直提高,是否可以采取全遮盖的方式,不设开放日?谢谢!

    2016-02-26 下午8:16 [回复]
    • t969141
      t969141:

      家长:孩子目前存在中心抑制,抑制暗点较大。目前差眼矫正视力仍然明显低于健眼,请继续以增视为主要训练任务,待两眼矫正视力平衡后再开始双眼视方面的问题解决。
      6:1遮盖看来并未引起健眼遮盖性弱视,建议继续使用这个遮盖原则或者变为6.5:0.5的遮盖方式。不建议过长时间的持续遮盖,容易发生斜视,就算6:1遮盖,复查时也要注意确认眼位。

      2016-03-07 上午12:16 [回复]
      • 乐乐妈:

        为什么持续遮盖会出现内斜呢,是因为差眼调节能力的关系吗?

        2018-06-30 下午9:43 [回复]
        • t969141
          t969141:

          家长,这里停止维护了,只作为内容陈列网站供大家使用浏览。提问和讨论,到www.ruoshi.com以明弱视论坛发帖。

          2018-08-06 下午5:30 [回复]
    • t969141
      t969141:

      抑制暗点挺大的。请继续提升视力。等两眼视力平衡后再考虑双眼视问题。不知道孩子年龄,如果在8岁以下,遮6放1可以了,加强训练工具的精细程度和训练量就好。

      2016-03-24 下午11:06 [回复]
  7. 4楼
    :

    容易发生斜视的眼,指的是遮盖眼吗?

    2016-03-08 下午5:43 [回复]
    • t969141
      t969141:

      一般是视力差的眼主斜。

      2016-03-24 下午11:02 [回复]
  8. 地板
    :

    看综合验光仪上的worth四点,看到两个绿色一个红色

    2016-07-02 下午3:35 [回复]
    • t969141
      t969141:

      那还应该看到一个白色的。

      2016-07-10 下午5:47 [回复]
  9. 板凳
    :

    综合验光仪worth四点看到两个绿色一个红色(这个红色为下边的圆形);
    一会只看到两个绿色,一会又只看到两个红色,请问这算是交替抑制吗?也算能同时看到红绿,有同时视吗?

    2016-07-02 下午3:47 [回复]
    • 小幸运:

      应该是不分主次眼

      2017-05-06 下午6:09 [回复]
  10. 沙发
    小幸运:

    这个网站真的很好,如果有开班的话,一定要报名参加

    2017-05-06 下午6:10 [回复]

发表评论


------====== 本站公告 ======------
*2016.01.08日起,启用眼科之家微信公众号,微信号“kidseye”。帮助家长孩子康复弱视!
*咨询孩子眼睛问题请在新浪爱问医生提交问题(见联系方式)。
*暂不开设任何在线即时咨询方式和面诊方式。

眼科之家微博

百度以明好文检索