WORTH四孔灯/四点图检查对弱视有什么意义？

前言 

大约半年前，就有眼视光同道在新浪微博给我留言，希望我细讲一下四孔灯的使用方法和技巧。考虑到这属于眼科检查技能内容，而且相对来说专业性较强，不适合放在眼科之家弱视沙龙这样的家长受众定位的科普网站里。《跳跳爸：弱视家长也可以学会注视性质检查》、《什么叫眼位?家长如何给孩子查眼位?》这两篇文章写过后，突破了我原来设定的框框。一方面，总有少数家长对这类抽象难懂的内容有了解需求，因为与他们孩子的斜弱视康复紧密关联；另一方面，答应别人的事，总拖着不办也于情不通。

    什么是WORTH四孔灯/四点图？

这是一种非常传统的眼视光检查方法，有近百年的历史。英文名叫WORTH 4 dot。四孔、四点，顾名思义，就是有四个图像点。所有的四孔灯、四点图都是有四个图像点组成的，且都是红、绿、白三色构成，这也与其他眼科检查设备有明显区分。目前市面上常见的四孔灯有以下几种存在方式：

1、手电筒式四孔灯。与普通手电的最主要区别是黑色背景的（而且必须是黑色。有厂家做了个褐色背景的四孔灯让我帮忙看看，真是哭笑不得。这里不深说。），开了4个小孔，分别是1红、2绿、1白三种颜色。

2、灯箱式四孔灯。以前采用白炽灯背光，现在这类仪器一般都换成了LED冷光源背光（寿命长、发热小）。黑色的大背景上，4个点。

3、灯箱式四点图。一般都是多功能视力表灯箱的一个组成模块。

4、软件画面。目前市面常见的视觉训练软件中几乎都会做上这个模块。但我发现一些牵强附会的“弱视训练软件”，尤其是手机APP，却对这种经典有效的检查手段视而不见。这些软件的下载量居然还不小。

上图中，WORTH四点图中四个点分别被设计成菱形、十字、圆形，这种方式更便于询问被检查者得到准确检查结果，后面会细说。

无论是手电筒、灯箱，还是视力表上的四点图，检查原理并没有任何分别。设备的发光、颜色色谱、色差镜配置等，质量上会有出入。整体上看，专业的四孔灯检查更准。

四孔灯和WOTH四点图在检查时，都需要搭配色差镜。这种眼镜（有些做成了手持目镜）的外观，大家应该不陌生，跟大家看红绿立体电影时戴的红绿眼镜差不多——一片为红色片，一片为绿色片。

    四孔灯/WORTH四点图的原理和功能

戴上色差镜后，左眼只能看到1绿、2白三个点，看不到那个红点；右眼只能看到1红、1白两个点，看不到两个绿点。

此时可以通过观察被检查者能看到几个点、分别是什么颜色的点、点的位置关系，判断出他的同时知觉（同时视）和融合功能是否存在。

弱视患者，很多都存在双眼视觉障碍。其中单眼抑制对视觉的损害和弱视康复影响最大、融合次之。

1、同时视检查原理

佩戴色差镜、两眼睁开时，能看到红点证明右眼没被抑制；能看到两个绿点，证明左眼没被抑制。换言之，同时看到1红点2绿点证明被检查者有同时知觉能力；只看到两个绿点，不见红点，证明右眼被抑制；只看到红点，不见绿点，证明左眼被抑制。

    2、融合检查原理

四点中的白点作用即在于此。通过色差镜过滤颜色，右眼看到的白点发红，左眼看到的白点发绿。红绿互为补色（颜料中，互为补色色谱的红绿两色等量混合变为黑色；可见光中，互为补色光谱的红绿两色等量混合变为白色）。如果被检查者具备融合功能（二级双眼单视功能），左眼看到的白点和右眼看到的白点，经过大脑的双眼视觉神经元融合，可以融合成一个点；如被检查者不具备融合功能，左右眼看到的白点则不能融合。其中，有斜视角存在的情况下，一般这两个点会分离开一段距离；没有斜视角存在的情况下，这两个点重叠在一起。

3、主导眼检查原理

跟左利手、右利手一样，人类两只眼也分主次。其中定位能力更强的眼称为主导眼。主导眼检查在斜弱视专科的应用不多，但在非弱视群体的验光配镜中非常重要。为防止跑题，这里不细说。四孔灯可以检查出被检查者的主导眼，经过融合后的白点偏绿，证明左眼是主导眼；经过融合后的白点偏红，证明右眼是主导眼。这里需要提一点，多数人视远（看远处）和视近的主导眼并不是同一只眼，很多从事验光工作多年的老验光师也不清楚这点。

上面就是四孔灯/WORTH四点图的三大检查功能。

    四孔灯/WORTH四点图的检查方法

1、环境要求

半暗室最好。并不是说明亮环境下不能做四孔灯检查，而是半暗室时四孔灯和WORTH四点图发出的光线更清晰明亮，受外界物像干扰少。有些眼科医师和验光师把暗室的光线做了严格遮蔽变成纯暗室，坏处就是不方便操作，而且容易引起被检查者紧张，检查者也不能很好观察被检查者的肢体动作。

专门的眼视光检查室，地面应该有距离标线，一般设定一个被检查者位置（在视力表灯箱平齐处），每隔1米距离做一个距离标线。这个标线方便记录检查距离。检查距离在四孔灯检查中用处很大，后面会讲到。

2、检查/被检查者准备

双方相对而站最好。如果被检查者是4岁以下孩子，为获得更好配合，可以让家长抱着孩子坐在椅子上。如果使用视力表灯箱上的WORTH四点图，可以在2.5米设立折返镜。

使用四孔灯时，一般被检查者固定位置，检查者前后移动距离。使用视力表灯箱WORTH四点图时，可以让被检查者自己移动距离和变换身体朝向（这里不细说）。

被检查者戴上自己眼镜、套上色差镜或者眼前放置色差镜（如手持色差镜或者试镜架上插片）；检查者手持四孔灯，朝向被检查者，点亮四孔灯，让被检查者注视灯上的光点（被检查者需事先检查一下，让四孔灯的四个孔分别是最上方红色、两侧绿色、最下方白色，这与后面的检查结果询问环节有关。）。四孔灯的高度，尽量与被检查者的眼睛高度保持一致。

3、检查距离

常规检查33cm（1尺）和5米两个距离点。

4、检查者询问内容

问被检查者“看到几个点？”，被检查者可能说出的答案分别是：两个、三个、四个、五个。可以进一步问以下几个问题：

1）如果被检查者看到的是两个、三个点，问“你看到的点分别是什么颜色？”进一步确认对方看到的实际情况，这种询问在小儿斜弱视患者身上特别有必要。因为小孩子的表达往往不准确或者迟疑、不懂。如孩子看到了两个点，都是红色或者一个红色、一个偏白，就证明了左眼抑制。

2）如果被检查者看到的是四个点，问“这四个点都是什么颜色？”，尤其问要问“最下方的点什么颜色？”（如果四点图最上方是白点，就问“最上方的点是什么颜色？”），通过前面的描述，大家知道这是要验证被检查者的主导眼。

3）如果被检查者看到的是五个点，要问“最下方是否是两个点？靠左的是什么颜色？靠右的是什么颜色？”这个询问，是明确斜视性质和视网膜对应关系，尤其是后者。一会儿讲。

5、检查结果判定

根据前面的讲解，大家大致知道了几个判定结果：

1）如看到两个、三个点的，是单眼抑制（无同时知觉），两个点是左眼抑制，三个点是右眼抑制。

2）看到四个点是最好的，因为这提示被检查者有同时视功能，也有融合功能。

但有一种看到四个点的特殊情况除外，就是和谐异常视网膜对应关系者。这种视网膜对应关系见于有斜视的患者，而且多为非中心注视。他们的异常角等于斜视角，明显异常的眼位却有融合功能。这种患者如果做斜视手术，会有严重的复视问题，需要在术前纠正视网膜对应关系。这里不细说了。大家可以看看《家长应该了解什么是异常视网膜对应关系》。

3）看到五个点时，被检查者有同时知觉能力，但没有融合功能。最下方点（白点）在两眼的成像位置关系有说道：

A、如果绿在左、红在右，叫做“非交叉复视”（同侧复视），见于内斜。如果这种情况发生在外斜患者身上，就是异常视网膜对应关系了。

B、如果绿在右、红在左，叫做“交叉复视”，见于外斜。如果这种情况发生在内斜患者身上，就是异常视网膜对应关系了。

C、如绿在上、红在下，或者绿在下、红在上，就见于垂直性斜视了。

    6、关于检查距离的特殊说明

这点特别提醒弱视患者家长们学习了解，尤其是屈光参差和斜视引起的单眼弱视。

标准的33cm和5m距离检查，几乎通行各大眼科中心。大夫们也都常规性的记录33cm和5m分别看到几个点，但这种记录方法存在问题。

从检查距离角度讲，能越远距离看到4个点就越好。因为33cm四孔灯检查记录的是黄斑周边双眼视觉，而5m检查的是中心双眼视觉。跟视力一样，越靠近黄斑中心凹的视觉越精细和敏锐。

如果一个患者33cm看到4个点，5m只看到2个点，证明只有周边融合，左眼中心凹是被抑制的。如33cm看到4个点，5m看到的是3个点，右眼中心凹是被抑制的。这时应该加做一个移动中四孔灯检查。具体如下：

从33cm距离开始，让被检查者盯住四孔灯，检查者不断后退（有些大夫习惯固定自己，让被检查者移动，道理一样。）并嘱被检查者盯住四孔灯，如果发现由4个点变为2个或者3个点了，提醒检查者。此时检查者站定位置，测量与被检查者之间的距离，这个距离叫做“抑制距离”。

这里有个小细节需要特别注意！“抑制距离”不是一个点，而是一个范围。以一个左眼中心融合抑制的病例举例：33cm能看到4个点，1.1米时绿点开始变暗，1.3米时绿点彻底消失（只能看到红点和白点）。此时1.1~1.3米，就是个很关键的检查结果！这个结果对于患者的定量融合训练具有重大意义。这里埋个伏笔，因为牵涉到眼科之家治疗工具研发内容，大家期待就好。这里只提醒大家在检查操作到这个节骨眼上时注意细细的查。

这个知识点为什么对单眼弱视患者重要呢？因为抑制距离是会随着治疗而变化的，即不断变远。家长可以借此定量的了解孩子单眼被抑制的解除情况。对于一些使用特殊训练方法以求获得中心融合的患者而言，抑制距离要与弱视训练方法相匹配。前段时间发表的“上上”小患者，就需要查出这个数据，用来指导他的训练。因为治疗方法需要结合患者病情，不同患者方法也不尽相同，这里就不展开说了。

   *关于四孔灯的定量检查

这个地方属于纯专业的探讨，但既然要说明白一件事，我希望全面一些。家长们慎入。

如果大家认为上面提到的检查距离可以查出详细“抑制距离”，认为四孔灯如此就起到了“定量”的检查作用，小看四孔灯了。其实四孔灯的定量水平可以更加准确。例如专业四孔灯的四个亮点的直径大小（十字、菱形、圆点的大小）+不同的检查距离，可以把融合定量到极致。用于量化检查的专业四孔灯的亮点直径、亮点间距、检查距离要求都很苛刻。

现有的可量化的融合检查设备——同视机、综合验光仪和四孔灯中，四孔灯的量化程度最高、造价最低，却最不起眼（多媒体检查手段，目前还没有成熟产品）。为什么会有这种情况？是因为双眼视觉训练在整个眼科界是个冷门，临床应用层面，有人不重视、不学习、不懂，有人一知半解；双眼视觉训练工具层面，可以用“非常贫乏”来形容；专业圈尚且如此，患者层面，因为相关的科普教育缺失，更是不了解，也不知道这意味着什么（双眼视觉、立体视觉对工作生活的重要性，请参照眼科之家以前博文吧）。事实上，大量的弱视患者，治疗到双眼视觉康复这个阶段，就会进入到“知无所知、用无所用”的尴尬境地，很多本该彻底功能康复的患者也落下终身视觉障碍。

所以，在这样的专业和社会背景下，四孔灯的应用，能做到本文“抑制距离”这么细的定量，已经很难得了。相信未来的双眼视觉训练，可以达到极致定量的水平，患者在双眼视觉训练时也可以达到类似于“直接增视”这样的高效率。

    四孔灯/WORTH四点图检查Q&A

    1、色差镜和四点图的质量，影响检查结果吗？

影响。四点图跟色差镜是一对“共生”互补关系。红绿颜色不正影响补色能力但对检查结果影响不大，但如滤色能力差或者滤色后的红绿点亮度差别过大，就会影响检查结果准确性。

1）滤色不完整问题。这时，会出现右眼能看到绿点，或者左眼能看到红点的情况。此时的检查结果就会是一塌糊涂。

2）色差镜一侧滤色过度或者四点图光点亮度差别悬殊。无论四孔灯、四点图还是色差镜有这种问题，都会影响检查结果。这时，会发现红点或者绿点颜色一个很亮、一个很暗。这种情况常见于那些年久老化的四孔灯和色差镜。我到各地眼科和眼视光机构，看到很多检查室试片箱里的红绿片都不合格，这组红绿片正常情况下也可以用来做四孔灯色差镜的。

举个例子，如正常眼的人能看到绿点但亮度很弱，如被检查者左眼恰好是被抑制眼，使用正常的四孔灯和色差镜能查出来具备同时视的话，此时可能就会得出左眼抑制的结论。这个地方有点拗口，大家自己体会一下能明白的。

所以，无论使用手电筒式、壁挂式、独立灯箱式还是视力表灯箱式、软件图片式四点图/四孔灯，使用前都需要进行校验。主要校验两点：一，滤色是否完整？即左眼不能看到红点、右眼不能看到绿点；二，滤色后，红绿点的亮度是否相差悬殊？

这种校验，对广大斜弱视孩子家长们来说很实际。因为家长都习惯于在网上购买这种小产品，而市面上的色差镜种类非常丰富。有右红左绿的、也有右绿左红的，有的色差镜还是红蓝的。色差镜的滤色片厚薄、色差、颜色深浅也是千差万别。如果决定在家检查四孔灯/WORTH四点图，务必务必先做一下上述校验动作！

2、色盲的人是否可以做WORTH四孔灯/四点图检查？

可以。

3、四孔灯在幼儿视觉筛查中有什么用途？

四孔灯工具简单、操作简便快速，很适合做幼儿视觉筛查。发现单眼抑制的患儿，结合视力检查结果就能初步筛出单眼中重度弱视。这些患者治疗难度大、治疗年龄敏感期短、治疗周期长、视觉功能的彻底康复难度大，如果因为这种简单工具的使用而筛出，是家长和孩子的幸运。社会价值很大。但目前国内实施的地区较少。

  4、为什么有些大夫和验光师在检查时会将左右眼红绿片颠倒一下？

其实熟练了解了四孔灯检查的原理，颠倒了左右眼滤色片并不影响检查结果的判定。右红左绿检查一遍，再调换成右绿左红查一遍，结果重复被验证，可保准确。验光师检查主导眼时这样做，是谨慎和有经验的表现。

5、长时间佩戴色差镜后，摘掉色差镜感觉看东西颜色不正。这是怎么回事？

这是另外一种视觉现象，叫做“后像”。相信这个名词大家并不陌生，眼科之家应该提过十遍八遍了，也写过专门文章分析主动后像（台式弱视治疗仪中的后像）和被动后像（后像视镜）。眼睛长时间佩戴滤色片，摘镜后的负后像就是这种颜色的补色。所以，被检查者摘掉色差镜后，感觉左眼看东西发红、右眼看东西发绿，这是正常现象。不过这种负后像持续时间不会很长，几分钟后就恢复如常了，不必紧张。

   6、 眼科之家以前的文章中曾经提到过，给屈光参差配镜时配合四孔灯使用有特殊用途，是怎么回事？

其实不光在斜弱视专科遇到的屈光参差性弱视会用到，成人屈光参差患者配镜时，四孔灯也算是“神器”。

远视、屈光参差性弱视患者经过治疗，接近弱视临床治愈时，可以通过大幅欠矫度数较高眼、小幅欠矫或者足矫健眼的方式，帮助度数较高眼更快降度。在试片确定配镜处方时，需要结合四孔灯检查，确保融合存在。

成人或者非弱视屈光参差者配镜时，只要四孔灯检查存在中心融合，即使两眼配镜度相差多，也不打紧；通过四孔灯和四点图判定主导眼，省时、省力又准确，验光师必学技能。等等。