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同是屈光参差 为什么有的孩子没有弱视?

分类:弱视治疗方法, 弱视病例分析 作者:t969141 评论:1 点击: 4,097 次

临床上,屈光参差性弱视的发生率仅次于屈光不正性弱视,属于第二常见的弱视类型。前两天有一个家长写私信给眼科之家微博,并上传了孩子的病历照片,问我孩子是否有弱视。我想通过这个病历,说说屈光参差与弱视的关系。

    什么叫屈光参差?

其实在眼科之家以往的文章中,讲过很多次,屈光参差指的是两眼“度数”不一样。较真的说,即使是正常人,两只眼睛的度数也都会有差别,所以人体各种指标的正常值都指的是一个范围,超出正常值范围才定义为异常。按照中华医学会儿童弱视斜视组的定义,两眼球镜度(远视度和近视度)相差≧150度(1.50DS)\或者柱镜度(散光度)相差≧100度(1.00DC),就是屈光参差。从弱视发病规律看,一般两眼球镜度相差超过250度(2.50DS)或者柱镜度相差超过150度(1.50DC)以上才容易合并弱视。

这里需要提醒的是,屈光度是有符号的,即+号代表远视性质,-号代表近视性质。两眼球镜度和柱镜度差别,不是绝对值的对比,而是符号相同时想减(如一眼+2.00DS,另一眼+3.75DS,则屈光参差值是3.75-2.00=1.75DS);符号不同时绝对值相加(如一眼是-1.25DS,另一眼是+2.00DS,则屈光参差值是|-1.25|+2.00=3.25DS),前面举的例子是球镜参差,柱镜参差大同小异。球镜参差和柱镜参差同时存在时,一般看球镜参差和柱镜参差哪个更明显,而不是斤斤计较、没完没了。眼视光学中评估屈光参差,除了度数加减计算以外,更有意义的是不等像计算,如综合验光台上可以使用“一致性视标+偏光P键”计算不等像值。因为屈光参差造成的两眼像不等,才是引起各种视觉不适和眼病的根本原因。

    分析病例:

开头讲的那个患者,4岁2个月大,裸眼视力是右1.0-、左0.3;阿托品散瞳后,右眼是+2.75DS/+0.50DCx95=1.0,左眼是-3.25DS/-0.75DCx180=1.0(表达式含义,参阅《教大家看懂一种验光配镜表达式》),其他检查未见异常。孩子两眼矫正视力都是1.0,很明显他没有弱视,虽然这个孩子两眼球镜屈光参差达到了600度(2.75+|-3.25|=6.00DS)。

关于弱视的诊断标准,不是今天讨论重点。以前写过很多篇了,大家可以看看《2010新修订弱视诊断标准的视力误解谜团

我从眼科之家的病历档案中抽取了下面这个病历,大家再看:

屈光参差病历

一个屈光参差性弱视患者病历

这张病历上,患者散瞳后两眼球镜屈光参差1.75D,柱镜参差1.00D。这个患者的屈光参差范围比刚才那个患者要小很多,但她左眼的矫正视力是0.2,而右眼矫正视力是1.0,左眼明显是个弱视。

    为什么都是屈光参差,一个有弱视、另一个没有?

屈光参差性弱视,一般是度数较高的眼弱视重。

第二个患者,度数较高的眼是左眼。他去年底是6岁多一点,两眼都是远视,分别看远视度,两眼远视度都不算高(左眼比生理性远视度稍高一点点)。我们倒推他的视觉发育史:屈光参差存在的前提下,两眼同时看东西时,无论看远看近,远视度高的左眼视物清晰度比右眼差。在视觉发育最关键的3岁内,右眼会调用充分的调节代偿机制代偿远视而看清(无论看近还是看远),左眼则因为调节不完全或者视觉发育竞争被抑制、调节严重不足和滞后,久而久之左眼就形成了弱视。

第一个患者,度数较高的眼是左眼,但那是个近视眼,这是个关键点。两眼同时看远时,左眼物像模糊,且不能被调节代偿;右眼通过调节代偿远视可以看清,此时左眼可能会被抑制。两眼同时看近时,左眼不需要调用调节就可以看清,此时极有可能右眼是被抑制的(调节需要机体主动做工功,器官也是能省力不费劲儿的)。这种类型的患者形成了一种特殊视觉——“交替视”、交替抑制。这种视觉现象,保证了两眼都可以得到视觉发育机会,避免了弱视的出现。

所以我们大致可以得出结论,屈光参差性弱视多见于远视度较高的一眼。同样以第一个患者为例,如果他的右眼度数再高一些,如+3.00~+5.00DS,那右眼就可能会形成弱视了。那屈光参差+一眼近视的情况,近视的那只眼就肯定不会出现弱视吗?也未必。如果近视度过高,如第一个患者左眼近视度超过-5.00DS~-6.00DS,由于看近时也经常处于模糊状态,就会影响视觉发育而形成弱视。这个世界有一个真理,那就是“过犹不及”、“物极必反”。大多数人在学知识时容易浅尝则止、断章取义。

还看这两个病例,第一个患者也未必都是好消息,第二个患者也未必都面对坏消息。他们两者的差别将体现在双眼视觉上。第一个患者虽然躲过了弱视“一劫”,但交替视者往往忽视双眼配合工作,双眼视觉可能得不到很好发育(需要验配等像眼镜、长期佩戴),甚至会因此导致斜视出现;第二个患者虽然不幸“扣上”弱视帽子,经过科学系统的弱视治疗,这种类型的弱视可以很快治好,加上良好的调节训练,因为两眼参差较小,可以获得完善的双眼视觉,甚至有摘镜机会!




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