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重度弱视 我替这位八岁患者捏了一把汗

分类:弱视治疗方法, 弱视病例分析, 疑难弱视诊治 作者:t969141 评论:4 点击: 7,557 次

这个患者是今年2月份体检时被筛查出的,右眼重度弱视。我有个疑问:家长在过去的几年里对孩子的问题是无视的吗?

这是爱爱医上的一个患者,患者家长上传了孩子的病历,想征求坛子里的大夫们的治疗建议。应该说爱爱医和丁香园的斜弱视专区最近一年不太热,当然我很早就有爱爱医的ID,但由于对丁香园的钟爱,极少光顾。2012年以后,因为手头事物太多,丁香园斜弱视坛子我也很少光顾了。奇怪的是,我不光顾,怎么坛子就不热闹呢?!呵呵,开玩笑,这个地球离了谁都照样转的好好的!巧合吧~

这个患者提问后的的一个半月时间里,只有版主简单回复了一下“这个眼底照片看眼底是有问题的”。我看到这个患者的第一感觉,有些五味杂陈:一方面孩子病情非常严重,怎么没有人跟帖?做斜弱视的大夫越来越少了吗?另一方面,这么重的弱视,而且有明显的外斜,怎么8岁才发现?

患者的散瞳裸眼视力,右眼0.05,左眼是0.7;外眼和眼前节没有异常;眼位,右眼不能注视,角膜映光右眼外斜20度,第一斜视角=第二斜视角;眼底可见“右眼注视位于第二圈”。

弱视病历04

该患者的病历提示右眼是重度弱视

有一张眼底照片,尽管拍的很不清楚,但没有明显异常的。这里说一下,看眼底照相结果是否正常,主要看视盘(大亮环,即眼球的血管神经出入口)、血管、网膜和黄斑。这个患者的视盘、血管和网膜概况都是可以的,黄斑是斜弱视专科的重点观察部位。这个患者两眼黄斑情况,尤其是右眼黄斑,凹陷比较明显、色素环(叶黄素沉淀)比较清晰、两眼黄斑中心凹大小和形态接近。所以并不像版主随意一说那样的“右眼眼底有问题”(版主很忙的,每个帖子都要过目和mark,可以理解)。

注意!眼底照相是看不出注视性质的!我自己书写的斜弱视患者病历,黄斑形态描述、注视性质是很准确的。有时有些网上咨询患者病历中没有注视性质描述,尤其是那些单眼弱视和斜视性弱视者,我会让家长带孩子专门查一下注视性质(尤其是差眼的注视性质),但家长事后就给我返回一张眼底照相图。我真的很无语,家长不了解注视性质检查过程可以理解(参阅《注视性质应该作为斜弱视专科的基础检查项目》),大夫也不懂吗?!所以,近两年我都会嘱咐家长,眼底照相是查不出来注视性质的,而是医生用直接检眼镜查出来后告诉你、记在病历页上的。

眼底照相04

该患者的眼底照相

在看第一张病历页,这个大夫的病历描述只能说还比较全面,但不正规。尤其是注视性质描述,“第二圈”是什么地方?黑星盘上有几层“面”,分别代表黄斑中心(1度环内)、旁中心区(1-3度之间)、旁黄斑区(3-5度之间)、周边区(5度环以外);有3条线环,分别是1、3、5度。讲了这些,大家说“第二圈”是哪里?我只能推测,有可能是旁中心注视,也可能是3度线环附近,即旁黄斑注视。

注视性质2

黄斑中心凹位于1靶心为中心凹注视;位于1度环内为中心注视;1-3度环之间为旁中心注视;3-5度环之间为旁黄斑注视;5度环外为周边注视;黄斑中心位置不定,为游走注视。

病历上可以看出这个患者在做检查时已经散瞳了(D=8mm,即瞳孔直径),电脑验光条没拍(好像字迹也不清楚了。再次提醒,电脑验光条是光敏纸打印,暴露时间长了自己就消失了,请家长用碳素笔描一下,方便以后查阅)。所以不知道患者的屈光情况的。

综合以上情况,可以得出以下结论:

1、这个患者右眼是个重度弱视。这个推测,是基于右眼0.05的视力(即站在2.5米远,能看到5米视力表上第一个大“E”视标)。尽管这是个散瞳视力,但结合经验可以推测小瞳下他的裸眼视力也不会很高;另外也基于他的斜视,20度的外斜,最常见于单眼功能极度低下情况下的知觉性外斜(废用性外斜),这种情况,斜视眼绝大多数都是基地视力。

2、外斜20度。这种情况,需要做手术矫正斜视。最佳手术时机是弱视临床治愈后,但这个患者的弱视能治愈吗?替他捏一把汗!

3、弱视病因,推测是屈光参差性或者斜视性。斜视性的概率很小,一般情况下外斜应该是右眼弱视的结果、而不是右眼弱视的病因。第一张病历上,隐约能看出当地医生的诊断是“右眼屈光参差性弱视”。

4、大龄弱视患者。8岁,尚未接受治疗(如果接受过治疗,右眼视力不会这么差),这个年龄的患者对弱视训练的敏感性已经逐渐变低了,相比3-6岁最佳治疗年龄,这个孩子已经失去了最佳弱视治疗时机。

有以下几点,我即疑问又担心:

1、为什么发现这么晚?这个孩子跟普通的屈光参差性弱视不同,他有个显性外斜,在外观上就能分辨出来眼睛有问题的,他这种外斜一般是很小时候就出现的(常见于1岁后)。好,既然家长早就发现,为什么没有做检查(之所以说没有做过检查,是从医生病历中的主诉看出来的“发现右眼斜1个月”)?就算以前做过检查,为什么没治疗?

推测,这个孩子的家庭经济状况应该不是很好。父母为了糊口已经焦头烂额,无暇顾及孩子不痛不痒的眼睛问题。

问题来了,既然以前没重视,现在检查出问题了,家长就能重视吗?

2、治疗过程必须要严谨高效。如果家长有强烈的治疗意愿,这个孩子应该好好的规划一下治疗,例如前期先想办法纠正旁中心注视(方法在以前博文中讲过很多);中期做高效的低空间频率视觉刺激和色光闪烁训练;中后期加大训练精度和克服拥挤训练;后期进行斜视手术并做双眼视觉建立训练。

如果他遇到了一位对弱视治疗环节把握不太严禁的大夫,他的眼睛未来又会怎样?

3、8岁孩子已经上学了,视觉康复面临很多实际困难。如遮盖问题、如治疗时间跟学习的矛盾等。

对于这种大龄重度弱视患者,我在这里重申一下眼科之家的观点:如果你们的家庭经济状况不好、如果你们愿意为孩子的眼睛做积极的努力,请你们联系眼科之家([email protected]),我们会提供一些必要的资助和专业指导,无偿的。虽然我们能力有限,但我们会尽力,让孩子至少有机会看到光明,而不是永无止境的视力障碍!




声明: 本文由( t969141 )原创编译,转载请保留链接: http://www.ruoshijinshi.com/1527.html

重度弱视 我替这位八岁患者捏了一把汗:目前有4 条留言

  1. 板凳
    Aran1225:

    斜弱视的大夫不少,相关版主也不少,但都忙吧,很少有像您这样热心,有爱心的好大夫,您无私免费的帮助,给很多孩子的眼睛带来希望,我也在邮箱里向您咨询过,您都耐心及时的回复,真的很感谢[/强]。

    2014-04-04 下午2:41 [回复]
    • 雪地:

      您过奖了。我只是做了一个普通眼科大夫应该做的事,这也是我喜欢的。

      2014-04-05 下午2:56 [回复]
  2. 沙发
    mxxwu88:

    治疗斜视是解决视网膜成像问题,手术治疗只需要几天的时间;治疗弱视是解决视觉中枢工作能力低下的问题,激活视觉中枢需要几年的时间。视网膜上不能正常成像,如何完成通过视觉刺激视觉中枢的问题呢?

    2014-04-11 下午4:50 [回复]
    • t969141
      t969141:

      这是眼科定论的,不必要争论。斜视和弱视并存时,应该先治疗弱视。

      2014-04-12 下午10:28 [回复]

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