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正面看是外斜 侧脸看正常 是什么情况?

分类:弱视治疗方法, 疑难弱视诊治 作者:t969141 评论:0 点击: 3,144 次

这是我前天接诊遇到的一个患者。7岁,女孩,经检查左眼是重度弱视

患者母亲说之前知道孩子眼睛有问题,听说可以等长大一点做手术就好了,就一直没有详细检查过。孩子现在刚刚上小学一年级,学校本月初做了一次体检,班主任给家长打电话,说孩子有一只眼视力不好,这才想起来查一下。

家长的话,挺耐人寻味的:“正面看(孩子)时左眼靠外,但她往右转头时就是正常的呀。”我告诉她:“关键问题就是,正面看是有斜视的。这只眼得不到锻炼,导致了弱视。”我问她:“孩子多大的时候出现的斜视?”她说:“很小的时候就有,记不清楚了。”我问:“1岁以内?”她说:“差不多吧。”

这是个稀里糊涂的妈妈。

说是她有三个孩子,这是老大,两个小的现在还在农村。这个女儿也是今年才从老家接到城里读书的。我理解了,又是留守儿童。农村自然没有什么入园体检,学龄前期没有发现弱视就合情合理了。

经过检查,这个患者两眼裸眼视力分别是1.0和0.05(5米远连视力表上最大的视标也看不见);阿托品散瞳验光,两眼分别是+1.75DS/+0.50DCx70,+2.00DS/+0.25DCx90,试镜视力没有提高;显性外斜25度左右,右眼注视;左内直肌完全麻痹,左外直肌略亢进,其他眼外肌无受限;前节正常;右眼眼底正常,左眼黄斑反光弥散,旁黄斑注视,左眼视乳头呈形态相比右眼显得略不规则、色泽也偏淡(右眼是正圆型的,左眼颞侧色白、边界略模糊,考虑是个生理畸形,暂时不考虑有眼底病)。

斜视18

各种斜视的图示

这个患者左眼重度弱视,左眼麻痹性外斜。

左眼除了重度弱视以外,这只眼还是个旁中心注视(这是非中心注视的泛称,上面提到过,她是旁黄斑注视,黄斑中心凹在黑星4度左右),是个比较疑难的病情。她还有一个疑难点,就是年龄偏大问题——错过了斜视的最佳矫正期和弱视的最佳治疗期。其中我推测这个孩子的斜视是在1岁左右出现的,甚至有可能是出生就有,这种情况应该在1~2岁手术,否则日后较难获得双眼视觉(原因请看一下《用树苗理论讲解遮盖性弱视》中讲双眼膝状体神经突触形成的章节)。所以即使全力治疗,这个孩子获得视觉完善和弱视彻底治愈的机会也渺茫。

麻痹性斜视,很多眼科同道的印象是有代偿头位。这种患者的头往往会转向麻痹眼外肌的方向,在眼科叫做代偿头位。那麻痹性斜视为什么会出现代偿头位呢?

生物都有“趋利避害”的本能,当眼球一条或者几条眼外肌出现麻痹或者亢进,眼球位置的正常稳定关系被打破,形成斜视。如果这个患者是有双眼视觉基础的,即使只有同时知觉(一级双眼单视),也会因为两眼黄斑中心凹看到的物体不一样,而产生混淆视(不同物像重叠)和复视(同一目标出现两个不重叠的虚影)。为了减轻混淆视和复视的视觉困扰,患者会将头转向麻痹肌方向,用来代偿肌肉功能的不足。

那这个患者为什么没有出现代偿头位呢?

因为斜视出现的足够早,双眼视觉还没有形成,斜视眼(左眼)被大脑皮质视觉中枢抑制形成弱视。此时她的左眼是不能向视中枢传输图像信号的,自然就没有克服混淆视和复视的问题了。所以也就没有出现代偿头位。

她的这种情况,最佳治疗路径就是快速提升左眼视力,之后做斜视手术矫正,之后尝试双眼视觉训练。我告诉家长:“如果现在不抓紧治疗,孩子眼睛唯一的康复机会就错过了。”最后家长决定踏下心来认真给孩子做治疗,因为她感觉这些年亏欠孩子的太多了,赚钱生活是没有止境的,但孩子的健康机会却只有这一次。之前没当回事,是不知道弱视和斜视为何物,想的太简单了。




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